jueves, julio 02, 2015

Hidatidosis hepática asintomática ¿tratar o no tratar? Dr. Bernardo Frider (2010)



World J Gastroenterol  16(33): 4123-4129, 2010

Dr. Bernardo Frider, Dr. Edmundo Larrieu

Bernardo Frider, Departamento de Medicina-Hepatología, Hospital Argerich (Universidad de Buenos Aires).
Universidad Maimónides, Buenos Aires - Argentina 

Edmundo Larrieu, Departamento de Zoonosis del Ministerio de Salud de la provincia de Río Negro, Laprida 240 (8500) Viedma, Argentina.
Universidad de La Pampa, en la Calle 5 y 116 (6360) General Pico, Argentina

Resumen

La Liver hydatidosis is the most common clinical presentation of cystic echinococcosis (CE). Ultrasonographic mass surveys demonstrated the real prevalence, the asymptomatic characteristic of the majority of the cases, highlighting new insight on the natural history of the disease. hidatidosis hepática es la presentación clínica más común de la equinococosis quística (EQ).
Las encuestas masivas con ecografia han demostrado la prevalencia real y la característica asintomática de la mayoría de los casos, poniendo de relieve una nueva visión sobre la historia natural de la enfermedad y abriendo.
 This point opens up the discussion about the need to treat or not to treat these patients due to the unsuspected and silent high prevalence of CE.la discusión sobre la necesidad de tratar o no tratar a estos pacientes, dada la alta prevalencia de casos no sintomáticos. The high rate of liver/lung frequencies of cyst localization, the autopsy findings, and the long time follow-up of asymptomatic carriers contributes to this discussion.
La relación hígado / pulmón, principales localizaciones de EQ, los hallazgos de autopsia y el largo tiempo de seguimiento de portadores asintomáticos, han contribuido a esta discusión. 
The debate to decide which asymptomatic patient should undergo treatment (surgery, albendazole or PAIR ) or should enter into a watchful/waiting option, is based on conflicting reports in the literature, the lack of complications in untreated patients over time, and the spontaneous disappearing and involution of cysts. All these points demonstrate the difficulties of individual clinical decisions.
  
La decision sobre que pacientes asintomáticos deben ser tratados (cirugía, albendazol o PAIR) o solo deben ser controlados se basan en informes contradictorios de la literatura científica. La ausencia de aparición de complicaciones en el tiempo en pacientes no tratados y la desaparición espontánea o involución de quistes demuestran la dificultad para tomar una decisión clínica.  
The patients should be informed of the reasons and the risks of the watchful/waiting without treatment, the possibility of complications but also about the risks of the other options. 
Los pacientes deben ser informados no solo de las razones y los riesgos de la decisión de no tratar, con la posibilidad de aparición de complicaciones, sino también sobre los riesgos de las otras opciones. 
The natural history knowledge is ongoing and will allow to select the best treatment.
  
Los conocimientos sobre la historia natural están evolucionando y permitirán seleccionar en el futuro el mejor tratamiento.  
Without this knowledge it would be very difficult to establish definitive rules of treatment. 
 Sin este conocimiento es muy difícil establecer normas definitivas de tratamiento. 
Today it is possible to manage these patients throughout time and to wait for the best moment for treatment. 
Hoy en día es posible seguir a estos pacientes a través del tiempo esperando el mejor momento para el tratamiento.
Follow-up studies must be conducted to achieve this objective. 
Estudios de seguimiento deben llevarse a cabo para lograr este objetivo.

   


INTRODUCCIÓN
The liver is the most frequently affected organ by hydatid cyst, and asymptomatic liver hydatidosis, (ALH) is the most common clinical presentation of cystic echinococcosis (CE) and its treatment is up to now a non-resolved item.  Echinococcus granulosus is the agent of hydatid disease, affecting man as well as domestic and wild animals and has spread to all continents and is a major health problem, particularly amongst populations that practice sheep husbandry.  Humans become infected by the ingestion of eggs passed in feces of dogs. 

El hígado es el órgano más frecuentemente afectado por EQ, siendo la hidatidosis hepática asintomática, (HHA) la presentación clínica más común, siendo su tratamiento un tema no resuelto. Echinococcus granulosus es el agente etiológico, afectando al hombre y a los animales domésticos y silvestres. Se ha extendido a todos los continentes siendo un importante problema de salud, especialmente entre las poblaciones donde existe producción de ovinos. Las personas se infectan por la ingestión de huevos eliminados con las heces de los perros. 

Most transmission occurs in rural areas but numerous dogs live in urban areas and often have access to viscera disposed off carelessly from slaughterhouses or from animals slaughtered in private homes [ 1 , 2 ] . 

La transmisión se produce principalmente en las zonas rurales, pero gran número de perros en zonas urbanas tienen acceso a vísceras de mataderos o de animales sacrificados en domicilios particulares [1, 2].

HISTORIA NATURAL DE LA EQ
Background
 New imaging techniques such as ultrasonography (US), computed tomography scan (CT), magnetic resonance (MR), and the advances in immunology and molecular biology have had an impressive impact in the epidemiology, diagnosis, prognosis, management and  understanding of the natural history of diseases. The “imaging finding” in asymptomatic people is a new clinical feature that appeared as a consequence of applying these technologies in asymptomatic or symptomatic individuals [ 3 ] . 

Las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes como la ecografía (US), la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), como también los avances en inmunología y biología molecular han tenido un impacto impresionante en la epidemiología, diagnóstico, pronóstico, manejo y comprensión del entorno natural  y la historia de diversas enfermedades. El hallazgo de imágenes en personas asintomáticas es una nueva característica que apareció como consecuencia de la aplicación de estas tecnologías en individuos asintomáticos [3]. 

Some examples of this “new asymptomatic pathology“ are gallbladder stones,  cysts and other benign liver tumors, and other asymptomatic or pre-symptomatic pathologies 

Algunos ejemplos de esta "nueva patología asintomática" son piedras en la vesícula, quistes y otros tumores hepáticos benignos y otras patologías pre-sintomáticas [ 4 , 5 ]

These “imaging finding”, replaced the “autopsy finding” and give a more accurate prevalence of asymptomatic diseases because of the absence of the known bias of necropsy. [4, 5]. 

Estos hallazgos de imágenes reemplazaron a la autopsia, cada vez menos empleada, como mecanismo de hallazgo casual dando una precisión mayor  sobre la prevalencia de enfermedades asintomáticas.  

The application of US in CE allowed to detect hydatid cysts in the liver in early asymptomatic stages and a better understanding of the natural history [6,7,8,9] . 

La aplicación de la US permitió detectar quistes hidatídicos en el hígado en las primeras etapas asintomáticas y lograr una mejor comprensión de la historia natural de la EQ [6,7,8,9].
 
Asymptomatic liver hydatidosis is defined as the presence of CE detected incidentally in patients who do not have symptoms or have symptoms that are not thought to be due to CE. 

La hidatidosis hepática asintomática es definida como la presencia de EQ detectada de forma incidental en pacientes que no tienen síntomas o tienen síntomas que no se asocian a la EQ. 

The diagnosis is made during routine US or imaging techniques such as CT or MR, for other abdominal conditions or in specific situations for detecting CE, for example, examination of cohabitants of CE patients or mass screening in endemic areas. 

 El diagnóstico se puede realizar durante estudios de rutina con US u otras técnicas de imagen como la TAC o RM efectuados para diagnosticar otras afecciones abdominales o en situaciones específicas para la detección de EQ, como por ejemplo el examen de los convivientes de pacientes con EQ o el cribado poblacional en zonas endémicas.

Ultrasongraphic mass screening : TAMIZAJE POBLACIONAL CON US:
   
In the early seventy, it was though that “with the use of new diagnostic techniques, it is likely that the prevalence rates in humans in endemic areas will increase because of the low sensitivity of serology in detecting CE in lungs “. 

A principios de los años 70, con el uso de las nuevas técnicas de diagnóstico la prevalencia en humanos en las zonas endémicas se incrementó, probablemente debido a la baja sensibilidad de la serología para la detección de quistes en pulmón. 

“Example of this being the tripling of the prevalence rate in Rio Negro, Argentina, when mass miniature radiography (miniature chest x-ray (MXR)) was used as a screening method” [10] . This was also observed when “ Control Programs ” in the Argentine introduced such detection with dd5 (double diffusion of arc five) [11] . 

Ejemplo de ello es que se triplicó la prevalencia en Río Negro, Argentina, cuando se instrumentaron encuestas masivas con abreugrafía (ABX)[10] , lo cual se observó también cuando los programas de control en la Argentina introdujeron la detección masiva en base a DD5 (doble difusión arco cinco) [11]. 

The use of US in mass screening in abdomen demonstrated a similar phenomena as the use of MXR and dd5, increasing the prevalence rates in the liver detecting more than twice, trice or more hydatid cysts than serology [5,6,8] . . 

 El uso de la US en la detección de quistes abdominales generó un fenómeno similar al ocurrido con el uso de ABX y DD5 consistente en un aumento de la prevalencia a localización hepática, generado al detectar US dos o tres veces más quistes hepáticos que la serología [5,6,8]. 

Surveys developed in the early eighties using portable US devices showed an unsuspected prevalence of hydatid cysts in asymptomatic populations [1,6,8,11,12] .
 Las encuestas desarrolladas en los años ochenta mediante equipos portátiles de US mostraron una prevalencia insospechada de quistes hidatídicos en poblaciones asintomáticas [1,6,8,11,12]. 

Thereafter several surveys confirmed this findings and demonstrated the high sensitivity and specificity (near 100%) of US in the detection of CE.  US is much more precise in detecting abdominal cysts than immunodiagnostic tests since the later exhibit relatively high rates of false-negative and false-positive results. [2,6,8,13,14,15,16,17,18,19] . 

A partir de entonces varios estudios confirmaron estos hallazgos y demostraron la alta sensibilidad y especificidad (cerca de 100%) de la US en la detección de EQ. US resultó mucho más precisa en la detección de quistes abdominales que las pruebas de inmunodiagnóstico, en donde se presentan altas tasas relativas de falsos negativos y falsos positivos [2,6,8,13,14,15,16,17,18,19]. 

Mass surveys using portable US scanners have been carried out in rural areas of the world including  Argentina [6,8,20] , Tunisia [21,22] Libya [23,24] Uruguay [25,26] China [27,28] Perú [17,29,30] Turkey

 Muchas encuestas utilizando equipos portátiles de US se han llevado a cabo en diversas zonas rurales del mundo, incluyendo Argentina [6,8,20], Túnez [21,22] Libia [23,24] Uruguay [25,26] China [27,28] Perú [17,29,30] Turquía [31] [31] and Morocco [32] amongst others and demonstrated the asymptomatic characteristic in the majority of these cases, introducing new insights of the natural history [6,7,8,9,16,33] . This is an important point in the discussion about the need to treat or not to treat this asymptomatic patients due to the unsuspected and silent high prevalence of the disease. 

y Marruecos [32], entre otros, demostrando la característica asintomática de la mayoría de los casos detectados. La US, así, aportó nuevos conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad [6,7,8,9,16,33] lo cual es un punto importante en el debate sobre la necesidad de tratar o no tratar a los pacientes asintomáticos, debido a la alta prevalencia de estos casos.


FRECUENCIAS DE LA LOCALIZACIÓN HÍGADO – PULMÓN DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS Y RESULTADOS DE AUTOPSIAS:   

Frequencies of localization in liver and in lungs differ whether the rate of this localizations were based on hospital communications, surgery , autopsies or screening in asymptomatic people with simultaneous examination of abdomen by US and lungs by chest X-ray [6,7,9,12,33] . Cases of CE who underwent surgery represent only a small proportion of infected persons in an area, since the signs and symptoms of the disease in liver usually do not develop until several years after, if ever.  The Argentine National Register of Hydatidosis showed in 11.589 cases reported (1935 to 1963), based in hospital notifications (symptomatic cases) a liver /lung ratio localization of 1.8/1 [34] . In a Chilean investigation, of 63.436 hydatid cases from hospital registry, the ratio was 1.73/1.  In 732 CE autopsies the ratio was 4.27/ 1 . In an  21.573 autopsy review from the University of Buenos Aires Hospital,  (Argentina, 1879-1985) the prevalence of CE was 1.6% (349 cases), 80% in the liver and 20% in lung with a 4/1 liver-lung ratio. 

La frecuencia de la localización en el hígado y en los pulmones difieren si la información proviene de registros hospitalarios de cirugía o de autopsias o de cribado en personas asintomáticas con examen simultáneo de abdomen por US y pulmones por RX [6,7,9, 12,33].

 Los casos de EQ que se someten a cirugía sólo representan una pequeña proporción de las personas infectadas en un área, puesto que los signos y síntomas de la enfermedad en el hígado por lo general no se desarrollan hasta varios años después, o nunca. El Registro Nacional de Argentina de Hidatidosis mostró en 11,589 casos reportados (1935 a 1963), basado en las notificaciones hospitalarias (casos sintomáticos), una relación hígado / pulmón 1,8 / 1 [34]. En una investigación de Chile, de 63,436 casos hidatídicos de registros hospitalarios, la proporción resultó 1,73 / 1. Por otra parte, en 732 autopsias los hallazgos de EQ mostraron una relación era de 4,27 /1, mientras que en una revisión de 21,573 autopsias de la Universidad de Buenos Aires (Argentina, 1879-1985) la prevalencia de EQ fue de 1,6% (349 casos) resultando el 80% en el hígado y el 20% en el pulmón con una relación global de 4 a 1 y una The ratio in this study was 2.6/1 in complicated cases (similar to the ratio from hospital notifications). The ratio in uncomplicated cases considered as autopsy findings was 7/1 (unpublished data: Frider B et al ) [35] . 

 This results were similar to those founded in an US and chest x-ray simultaneous screening performed in 1126 asymptomatic individuals in Argentina: 71 (90.1%) in liver and 7 (9.9%) in lung (ratio 9/1) [34] . This allowed to determine the true frequency of liver/lung cyst localization in asymptomatic carriers (prevalence), based till then mostly on data from hospital notifications of surgical cases and are close to the autopsy findings [6,9,34,35] . Some reports showed predominantly pulmonary localization, slower growth and less frequent complication with the G8 strain of CE than another genotypes [36] , but in Argentina, the G8 was not detected [37] . The liver / lung rate meant a turning point in the knowledge of the true prevalence of CE infestation and raised questions about the natural history, mainly in the liver.relación de 2,6 / 1 en los casos complicados (similar a la proporción de notificaciones hospitalarias). 

La relación en casos no complicados en otro estudio resultó 7 / 1 (datos no publicados: Frider B y otros) [35] , resultado similar a lo hallado  en un estudio con US y radiografía de tórax simultánea efectuado en Argentina, en donde en 1126 individuos asintomáticos se detectaron 71 (90,1%) en el hígado y 7 (9,9%) en el pulmón [34] . Esto permitió determinar la verdadera frecuencia de la localización quistica en hígado y pulmón en portadores asintomáticos modificando el conocimiento basado en la notificación de casos operados, resultando esta relación mas cercana a los resultados de autopsia [6,9,34,35].

 Algunos informes revelan, fundamentalmente en la localización pulmonar, un crecimiento más lento y con menores complicaciones con la cepa G-8 de EQ que con otros genotipos [36], pero en la Argentina esta cepa no ha sido detectada [37].

 La nueva relación hígado / pulmón significó un punto de inflexión en el conocimiento de la verdadera prevalencia de la infestación por EQ y ha permitido además formular preguntas sobre la historia natural, principalmente en el hígado. LThe great tolerance of the liver to CE is another point all together to the asymptomatic characteristic of the majority of liver cases when therapeutic modalities are proposed.a gran tolerancia del hígado a la EQ junto a la característica asintomática de la mayoría de los casos en hígado es otro de los puntos a considerar cuando se proponen modalidades terapéuticas para la EQ a localización hepática.


 



SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE CASOS ASINTOMÁTICOS:

Follow-up of asymptomatic liver cyst carriers represent a useful contribution to the better understanding of the disease [33] . The demonstration by US of the evolution of cysts over time, its spontaneous disappearance, the absence or the slow growth of liver cysts through longitudinal studies over long periods   changed some concepts of the natural history. El seguimiento de portadores de quistes asintomáticos del hígado ha representado una muy útil contribución a la mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad [33]. Estudios longitudinales con US realizados durante largos períodos de tiempo han puesto de manifiesto la evolución de los quistes en el tiempo, su desaparición espontánea y la ausencia o el lento crecimiento de quistes en el hígado, cambiando algunos conceptos de la historia natural. The growth will depend on the evolutionary potential of the hexacanth embryo, the host tissue in which it is harbored and its resistance.

 El crecimiento del quiste dependerá del potencial evolutivo del embrión hexacanto, el tejido del huésped en el que se alberga y su resistencia.

 The lung with elasticity of its tissue, offers a limited resistance and then a fast growth with early appearance of clinical symptoms . 

El pulmón con sus tejidos elásticos ofrece una resistencia limitada y por ello puede producirse un rápido crecimiento con la aparición precoz de síntomas clínicos.

In the liver the resistance of the surrounding tissue is strong and in many cases the growth is slow or even null for several years, making it possible a high percentage of asymptomatic carriers [32,33] . Long term follow up showed that most asymptomatic liver hydatid patients remain symptom-free for years regardless of the cyst size or type,  with a low risk of developing complications, so that it is difficult to establish specific rules for their therapy if any [33] .

En el hígado la resistencia del tejido circundante es fuerte y en muchos casos el crecimiento es lento o nulo incluso durante varios años, lo que permite que un alto porcentaje de portadores permanezca asintomáticos [32,33].
 A largo plazo el seguimiento ha mostrado que la mayoría de los portadores asintomáticos de localización hepática permanecen asintomáticos por años, independientemente del tipo o tamaño del quiste, con un bajo riesgo de desarrollar complicaciones, por lo que es difícil establecer normas específicas para su tratamiento [33].
 
A retrospective study was done in 42 asymptomatic liver CE cases emigrated to Buenos Aires City (non endemic) from endemic provinces between 25 to 45 years ago, derived as “ liver imaging findings”, at our Hepatology Unit (tertiary university hospital).  In this population, cysts detected according to WHO classification were: type CE 4, 45.2% (19/42), CE 5 21.4% ( 9/42) CE 2 or CE 3,  33.3% (14/42) (unpublished data: Frider B, et al). The fact that these asymptomatic carriers lived years outside endemic areas, the unsuspected high prevalence of CE detected by mass US and the rate of cyst localization in liver /lung  poses questions about the natural history. Un estudio retrospectivo en 42 casos asintomáticos de EQ hepática de entre 25 y 45 años, en población que emigró a la Ciudad de Buenos Aires (zona no endémica) desde provincias endémicas, derivados a nuestra Unidad de Hepatología (hospital universitario de tercer nivel) por "hallazgos de imágenes en el hígado"  presentaron los siguientes tipos de quistes según la clasificación de la OMS: CE de tipo 4, el 45,2% (19/42), CE5 21.4% (9 / 42) CE2 o 3, el 33,3% (14/42) (datos no publicados: Frider B , et al).

 El hecho que estos portadores asintomáticos hayan vivido años fuera de las zonas endémicas sin presentar síntomas, la alta prevalencia de casos insospechados de EQ detectados por US y la relación hígado / pulmón, plantean preguntas sobre la historia natural.

Those results also raised doubts about the treatment, if any, for this asymptomatic patients. y también plantean dudas acerca del tratamiento, si lo hay, para estos pacientes asintomáticos. LWaiting watchfully (wait & watch) can be an option in the management of some type of cysts and can, maybe be the rule in the majority of them [6,8,33] .a “espera vigilante” (esperar y ver) puede ser una opción en el manejo de cierto tipo de quistes y puede, tal vez, ser la norma en la mayoría de ellos [6,8,33].
There are scarce studies based on follow-up of asymptomatic individuals and a decision is then difficult to establish and is based on some cyst features that are an indirect way to evaluate the viability of cysts [38,39] . 

Son escasos los estudios basados en el seguimiento de individuos asintomáticos por lo que es difícil establecer criterios de tratamiento, por lo que las recomendaciones solo se basan en las características del quiste, por ser esta una forma indirecta de evaluar su viabilidad [38,39].
 
There exists classifications based in different stages of the natural evolution of hydatid cysts exists. Gharbi ´s and WHO classification are the most commonly used [40,41] . 

Las clasificaciones de quistes hidatídicos se basan en las diferentes etapas de su evolución natural, siendo la de Gharbi y la  de la OMS las más comúnmente utilizadas [40,41].

  A longitudinal study in asymptomatic CE children without treatment ,in concordance with the literature showed that 11.4% (8 /70) of cysts disappear over a 44 month of follow up and
 
 Un estudio longitudinal de EQ en niños asintomáticos, no tratados, mostró que 11,4% (8 / 70) de los quistes desaparecieron luego de 44 meses de seguimiento y 25% (4/16) at 10 years [42,43,44] .

 Hyaline cysts, CE1, are common in children and young men and CE4 or CE5 in older people; nevertheless different types of cysts could be observed in the same liver.  A long term follow-up of CE liver carriers showed that all CE1 cysts disappeared at 12 years and cysts mostly had evolutionary changes but the remarkable phenomena was that three quarters of them persisted asymptomatic (33). Evolution of cysts is a slow spontaneous involution that can be accelerated by local or systemic treatment [33,38,39,43] . Calcification of the cyst wall or in the membranes is better detected by CT than by US [45] . It is known that pancreatic calcifications in chronic pancreatitis are better demonstrated by CT than by US [46] . This is a physical phenomena of X-ray and the diagnosis of calcification of the cyst wall or its membranes is not an exception to this rule.
  
25% (04/16) a los 10 años, lo cual es concordante con la literatura científica existente [42,43,44].  Quistes hialinos, CE1, son comunes en niños y jóvenes,  y CE4 y CE5 en personas mayores; diferentes tipos de quistes, sin embargo, se han podido observar en un mismo hígado. Un seguimiento a largo plazo de portadores de EQ mostró que todos los quistes CE1 habían evolucionado en 12 años a otros estadios evolutivos, pero el fenómeno mas notable fue que tres cuartas partes de ellos persistían asintomáticos (33).

 La lenta evolución de los quistes o su involución espontánea puede ser acelerada mediante su tratamiento local o sistémico [33,38,39,43].

 La calcificación de la pared del quiste o de sus membranas es detectada más claramente por TAC que por US [45]. Se sabe que la calcificación pancreática en las pancreatitis crónicas son mejor demostradas mediante TAC que por US [46]. Este resultado es dado por un fenómeno físico generado por los rayos X, por lo que  el diagnóstico de la calcificación de la pared del quiste o de sus membranas no puede ser una excepción a esta regla. 

An important amount of calcium is needed to see calcifications with US whereas small amounts of calcium can be detected in a high proportion  by CT,   not restricted to the inactive WHO types CE4 and CE5 nor also in CE1, CE2 and CE3 cysts. Se requiere una cantidad importante de calcio para ver calcificaciones con US, mientras que pequeñas cantidades de calcio pueden ser detectados en una alta proporción por la TAC. Esto puede darse en quistes tipos CE4 y CE5 de la clasificación de la OMS y también en quistes CE1, CE2 y CE3. Así, eThe role of calcification for staging CE is controversial. Some authors affirm that cyst content solidification over time and the disappearing of inner cysts or septum's predicts cyst inactivity more reliably than calcification [33,48] . Although US is of an enormous benefit in CE, it is still a crude method for observing parasite tissues and minimal alterations of hydatid membranes are not seen by this method or other imaging techniques. Degeneration of the germinal layer has been detected by electron microscopy but is not picked up by US [38] . CT or MR has the same difficulty, maybe Positron Emission Tomography can detect more early lesions but this methodology is costly for the majority of the endemic areas.  In spite of that minimal alterations of the hydatid membrane can not  be seen by imaging methods, calcifications are an indirect sign that reflect suffering of membranes or of the cyst wall [38] . Some classifications like Gharbi´s was done with older (1981) US devices , and then calcifications were more difficult to detect. There are two well known pathologic types of calcification, dystrophic and metastatic.l papel de la calcificación en la estadificación de EQ es objeto de controversia. 

Algunos autores afirman que la visualización de la solidificación del contenido del quiste en el tiempo y la desaparición de los quistes del interior o de los tabiques predice la inactividad del quiste de manera más fiable que la calcificación [33,48].

 Aunque la US es de un enorme beneficio en la EQ, sigue siendo un método limitado para observar mínimas alteraciones de las membranas hidatídicas y de los tejidos del parásito, que no se ven por este método. La degeneración de la capa germinal se ha detectado mediante microscopía electrónica, pero no es identificado por US [38]. TAC o la RM tienen la misma dificultad aunque pueden detectar lesiones mas tempranas. Sin embargo esta metodología es costosa para la mayoría de las áreas endémicas.

 A pesar de que las alteraciones mínimas de la membrana hidatídica no pueden ser vistas por los métodos de imagen utilizados, las calcificaciones son un signo indirecto que refleja el sufrimiento de las membranas o de la pared del quiste [38]. Algunas clasificaciones, como Gharbi, fueron realizadas con equipos de 1981 y con niños, donde las calcificaciones son más difíciles de detectar.

 Hay dos tipos bien conocidos de calcificación patológica, distrófica y metastásica.  

Dystrophic calcification occur in degenerated or necrotic tissue as a reaction to tissue damage. La calcificación distrófica se produce en el tejido necrótico degenerado o como una reacción al daño tisular. The different types of calcifications seen in CE, from sprinkled, eggshell-like to circular o content [45] are also signs of involution and aging of cysts.  Nevertheless calcifications, except totally calcified cysts (“rocky cysts”) do not always represent a guarantee for the absence of complications.

  Los diferentes tipos de calcificaciones visto en la EQ, de rociado, cáscara de huevo o circular [45] son también signos de involución y de envejecimiento de los quistes.

 Las calcificaciones, sin embargo, a excepción de los quistes calcificados en su totalidad ("quistes de piedra") no siempre garantizan la ausencia de complicaciones.  
Abscess can develop in calcified type IV like in other cysts with partial calcifications. This points out the need of follow-up of all types of cysts, independently if they have or do not have calcium. Abscesos pueden desarrollar en el tipo 4 calcificado como en otros quistes con calcificaciones parciales. Esto señala la necesidad de seguimiento de todos los tipos de quistes, independientemente si tienen o no tienen calcio. In spite of the caution of the definition of cysts viability by images alone, the influence of immunology and the possibility of the use of molecular biology in the diagnosis of this item, US tells us a valuable history in diagnosis, prognosis and spontaneous or induced changes of CE in the liver [16,33,39,42,43] .
 A pesar de la cautela en la definición de viabilidad de los quistes dado solamente por imágenes y de la influencia de la inmunología y de la posibilidad de la utilización de la biología molecular en el diagnóstico, queda claro que la US nos presenta una visión valiosa en el diagnóstico, pronóstico y en los cambios espontáneos o inducido de la EQ en el hígado [16,33,39,42,43].
 
More studies with more cases and more years of follow up are needed to have a better understanding of the natural history CE in the liver. Sin embargo, se necesitan más estudios con más casos y más años de seguimiento para tener una mejor comprensión de la historia natural de la EQ en el hígado.

TRATAMIENTO DE LA EQ

The widespread use of US and the detection of unsuspected cysts have given rise to a great deal of controversy regarding the optimal management of asymptomatic liver CE.  The incomplete knowledge of the natural history also contribute to this controversy and to recommend a definitive therapeutic strategy. The scarce number of trials with long term follow up of treated or untreated asymptomatic carriers contribute to the absence of recommendations with high strength or quality of evidence according to the grading system for ranking recommendations in clinical guidelines [33,47] . 

 El uso generalizado de la US y la detección de quistes asintomáticos ha dado lugar a una gran controversia respecto a la gestión óptima de la EQ hepática asintomática. El conocimiento incompleto de la historia natural contribuye a esta controversia y limita las recomendaciones para una estrategia terapéutica definitiva. El escaso número de ensayos con seguimiento a largo plazo de portadores asintomáticos no tratados contribuye a la ausencia de recomendaciones consistentes, basadas en la calidad de las pruebas y en el uso del sistema de clasificación de recomendaciones para directrices clínicas [33,47].

  Reviews and metanalysis tried to get out conclusions as a palliative to this situation [48,49,50,51] . The most significant challenge in the evaluation of patients with upper digestive symptoms who are found to have hydatid cysts, is whether the cyst is the cause of the symptoms or is an incidental finding. This difference is important because upper digestive symptoms are common in the general population and the only presence of CE is not always related to these symptom.  This is  a crucial issue to define symptomatic or asymptomatic CE and subsequently choose an indication for the management of the disease. Revisiones y meta-análisis han tratado de sacar conclusiones como un paliativo a esta situación [48,49,50,51].
 
 El reto más importante es la evaluación de pacientes con síntomas digestivos superiores en donde posteriormente se produce el hallazgo de quistes hidatídicos, para determinar si el quiste es la causa de los síntomas o es un hallazgo incidental no relacionado a dichos síntomas. Esta diferencia es importante porque los síntomas digestivos superiores son comunes en la población general, por lo que la presencia de EQ no siempre justifica la presencia de estos síntomas. Este es un tema crucial para definir EQ asintomática o sintomática y escoger luego una indicación para el tratamiento de la enfermedad. Surgery for years was the only option for treatment.

 La cirugía era anteriormente la única opción para el tratamiento. The possibility to detect   early stages before complications appear, and precocious surgery led to the use of mass screening with immunological tests and US in endemic areas [8,12,24,53,54,55,56] . Actualmente la posibilidad de detectar el quiste hidatídico en sus primeras etapas de crecimiento, antes de aparecer complicaciones, y la cirugía precoz motivaron el uso en áreas endémicas de técnicas de detección masivas, como las pruebas inmunológicas y la US [8,12,24,53,54,55,56].
 
Currently treatment options for CE include apart from surgery, chemotherapy with benzilimidazole (BMZ) compounds, albendazole  (ALZ) and Mebendazole (MBL) [57,58,59] , cyst puncture, aspiration, injection of scolicides (alcohol, hypertonic sodium solution etc) and reaspiration  (PAIR) [59,60] , laparoscopy, radiofrequency ablation (still very restricted), and also the watchful/waiting modality (no treatment at all, only observation) [8,33,43,49] . Each of these therapeutic tools have limitations depending on the individual case. 

Actualmente las opciones de tratamiento para la EQ incluyen, aparte de la cirugía, la quimioterapia con compuestos a base de benzimidazoles (BMZ)  albendazol (ALZ) y mebendazol (MBL) [57,58,59], la punción, aspiración, inyección de escolicidas (alcohol, solución de sodio hipertónico etc ) y reaspiración (PAIR) [59,60],  laparoscopia, la ablación por radiofrecuencia (aún muy restringido) y también la “espera vigilante” (ningún tratamiento, sólo observación) [8,33,43,49].

 Cada uno de estas herramientas terapéuticas tiene limitaciones en función de cada caso individual.  

The evidence supporting any of these modalities, from carefully designed clinical studies is insufficient and choosing treatment options was controversial [33,49,51,52] . La evidencia que apoya alguna de estas modalidades, incluyendo estudios clínicos cuidadosamente diseñados, son insuficientes y por ello, elegir las opciones de tratamiento resulta controversial [33,49,51,52]. Surgery still remains the mainstay of radical treatment in symptomatic or complicated cases, but chemotherapy and the PAIR method with concomitant chemotherapy offer new options.
 La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento radical en los casos sintomáticos o complicados, pero la quimioterapia y el método PAIR con la oferta de nuevas opciones quimioterápicas concomitantes, son ahora alternativas posibles. According to the WHO recommendations surgery was indicated for large hepatic cysts with multiple daughter cysts; for single hepatic cysts situated superficially (risk of spontaneous or trauma rupture), for infected cysts, for cysts communicating with biliary tree and/or exerting pressure on adjacent vital organs. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS se indica la cirugía para los grandes quistes hepáticos con múltiples vesículas hijas, quistes hepáticos situados superficialmente (riesgo de ruptura espontánea o trauma), quistes infectados y quistes con comunicación con el árbol biliar y / o que ejercen presión sobre órganos vitales adyacentes. Curative surgery is not always possible, risk of relapse and morbidity can be observed in particular when the surgery is repeated.
 
 La cirugía curativa no siempre es posible, por lo que existe riesgo de recaída y morbilidad, en particular en vaso de reoperaciones. Surgery has progressed with shorter treatment duration, decreased post-operative complication rates and increased cure rates [57,58] . La cirugía ha avanzado resultando ahora con una menor duración del post operatorio, disminución de las tasas de complicaciones post operatorias y aumento de las tasas de curación [57,58]. 

The overall recurrence was seen in about 6% of cases and mortality are about 0.5% and 4% depending in type of surgery and medical facilities [52,63,64,65] . La recurrencia fue observada en cerca del 6% de los casos y la letalidad es de alrededor de 0,5% a 4%, dependiendo del tipo de cirugía y del servicio de atención médica [52,63,64,65]. PAIR or a laparoscopic surgical approach [65] , are emerging but in spite of to been minimally invasive techniques, morbidity, recurrence and low mortality rates are present.
 
 La técnica quirúrgica laparoscópica [65] está también surgiendo como opción, pero a pesar de que son técnicas mínimamente invasivas, la morbilidad, recurrencia y mortalidad, aunque bajas, están presentes.

 Surgery is contraindicated in patients to whom general contraindications for surgery apply, pregnant women, inactive asymptomatic cysts, very small cysts, multiple or cyst that are difficult to access [52] .
 La cirugía está contraindicada en pacientes a los que se aplican las contraindicaciones generales para la cirugía tal como mujeres embarazadas, quistes asintomáticos inactivos, quistes muy pequeños y quistes múltiples o quistes de difícil acceso [52]. 

 Cyst rupture may occur spontaneously, while surgical damage with spillage and widespread dissemination in the peritoneal cavity is possible [62] . 
.
 La ruptura del quiste puede ocurrir espontáneamente, con derrame y una amplia difusión en la cavidad peritoneal  [62]. 

 In addition to   contraindications for surgery, in some highly endemic regions, long hospital waiting lists and a lack of adequate medical facilities and/or experienced staff exist [48] .
 

 Además de las contraindicaciones para la cirugía, en algunas regiones altamente endémicas, existen largas listas de espera  en los hospitales, falta de instalaciones médicas adecuadas y / o ausencia de personal experimentado [48].
 
Over the past 30 years, ALZ and MBL, have increasingly been used to treat CE [52,66] . Chemotherapy is important because completely curative surgery is not always possible, and PAIR also involved a 2 to 15 percent risk of relapse.  The outcome of benzimidazole (BZM) therapy is maybe in relation with the size and age of the parasite, calcification and fibrosis.  “Recent" cysts and/or those with thin walls are more accessible to drugs than "old" cysts with thick or calcified walls [48] . ALZ can be used on patients of any age, and is less limited by the patient's status than surgery or PAIR. ALZ showed better absorption and tissue distribution than MBZ [58,59] . Close surveillance of signs of hepatotoxicity is mandatory in all patients receiving ALZ and it is contraindicated in advanced chronic liver diseases. Chemotherapy cure can be expected in about 30% of patients and improvement in 30-50%, after 12 months of follow-up [52,67] . Chemotherapy is indicated in inoperable liver o lung cysts, or cysts in more than 2 organs, in peritoneal localizations, in multiple small cysts deep localized in the liver parenchyma, in patients with incomplete surgery or relapse and to prevent spillage associated to surgery or PAIR. Chemotherapy is contraindicated in large cysts that have a risk of rupture, especially in superficial or infected cysts, because of the possibility of hydatid abscess (two unpublished own cases) and in early pregnancy [66,67] . New studies showed clearly US alterations to evaluate cyst response to chemotherapy [16,43,52,57,58,68] . Decreasing size, margins of the cyst wall, detachment of the inner membrane, the appearance of echogenic material (matrix) in the cyst cavity or the disappearing of cysts are sensitive and specific signs of a good response [39,50] . In some series a certain degree of response was observed in more than 75 per cent of patients [58,69] . Evaluations at up to 12 months, showed about 30% of cyst disappearance, 30-50% cyst degeneration and/or a significant size reduction but 20-40% exhibit no changes. There is only one prospective, controlled, randomized, open study of ALZ in patients with liver CE which assessed parasite viability after treatment in all patients [69] . 

 En los últimos 30 años, ALZ y MBL, son cada vez mas usados para tratar la EQ [52,66].  La quimioterapia es importante porque la cirugía curativa por completo, no siempre es posible, existiendo asimismo un 15 por ciento de riesgo de recaídas. El resultado del uso de benzimidazol (BZM) varía en relación con el tamaño y la edad del parásito, la calcificación y la fibrosis. Quistes “recientes"  y / o con paredes delgadas son más accesibles a las drogas que quistes "viejos" o quistes con paredes gruesas o calcificadas [48].
 ALZ se puede utilizar en pacientes de cualquier edad y se encuentra menos limitado por el estado del paciente que la cirugía o PAIR. ALZ mostró una mejor absorción y distribución en los tejidos que MBZ [58,59]. Una estrecha vigilancia de los signos de hepatotoxicidad es obligatoria en todos los pacientes que reciben ALZ y está contraindicado en enfermedades crónicas del hígado.

 Con quimioterapia se puede esperar la curación de cerca del 30% de los pacientes y la mejora en el 30-50%, después de 12 meses de seguimiento [52,67].  La quimioterapia está indicada en pacientes inoperables con quistes en hígado o pulmón, o quistes en más de dos órganos, en localizacion peritoneal, en  pequeños quistes múltiples y profundos localizados en el parénquima hepático, en pacientes con cirugía incompleta o recaída y para evitar el derramamiento asociado a la cirugía o a PAIR.

 La quimioterapia está contraindicada en quistes grandes que tienen riesgo de ruptura, sobre todo en los quistes infectados o superficiales, debido a la posibilidad de absceso hidatídico (dos casos propios no publicados) y en el embarazo temprano [66,67].

 Nuevos estudios demostraron claramente el valor de la US para evaluar la respuesta del quiste a la quimioterapia [16,43,52,57,58,68]. La disminución de tamaño y cambios de la pared del quiste, el desprendimiento de la membrana interna, la aparición de material ecogénico (matriz) en la cavidad del quiste y la desaparición de los quistes son signos específicos y sensibles de una buena respuesta al tratamiento [39,50].

 En algunas series publicadas, se observó algún tipo de respuesta en más del 75 por ciento de los pacientes [58,69]. Seguimientos de hasta 12 meses, mostraron un 30% de desaparición de quistes, 30-50% de quistes en degeneración y / o una reducción de tamaño significativo, pero un 20-40% no mostraron cambios. Sólo hay un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado de ALZ en pacientes con EQ de hígado que evaluó la viabilidad del parásito después del tratamiento en todos los pacientes [69]. 

 In 65 asymptomatic children there were not statistical differences between treated with ALZ and untreated at 29 mo of follow-up.
 En 65 niños asintomáticos no hubo diferencias estadísticamente significativas entre tratados y no tratados con ALZ a 29 meses de seguimiento But 4 years after treatment the differences were significant, 76% vs 38.5% [43] . In the same population it is of note that in the non treated group (watchful/waiting) at the beginning, 14 (87.6 %) were CE 1 or CE2 and  2 (12.6%) are CE4 and CE5,   but at 10 years follow-up 3 (18.8%) were CE1 or CE2 and 8 (50.1%) were CE4 or CE 5 expression of involution. pero cuatro años después del tratamiento las diferencias fueron significativas, 76% contra  38,5% [43]. En la misma población, en el grupo no tratado (espera vigilante) al principio, 14 (87,6%) fueron CE1 o CE2 y 2 (12,6%)  CE4 y CE5, pero a los 10 años de seguimiento 3 (18,8%) fueron CE1 o CE2 y 8 (50,1%) fueron CE4 o CE5,  expresión de la involución de los quistes. In the treated ALZ group, 2 (8%) were CE1 or CE2 and 17 (68%) CE4 or CE5, with no significant differences between the two groups [44] .  En el grupo tratado con ALZ, 2 (8%) fueron CE1 o CE2 y 17 (68%) CE4 o CE5, sin diferencias significativas entre los dos grupos [44].   
 PAIR introduced in 1986, is widely used and indications and contraindications are well described elsewhere, and seems to have greater clinical efficacy, lower rates of complications, mortality, and disease recurrence compared to surgery [52,60] .El PAIR fue introducido en 1986. Es ampliamente utilizado y las indicaciones y contraindicaciones están bien descritas en otros trabajos,  pareciendo haber una mayor eficacia clínica, menores tasas de complicaciones, mortalidad y recurrencia de la enfermedad en comparación con cirugía [52,60]. A randomized study comparing drainage with ALZ to ALZ alone or to drainage alone, showed that a maximum size reduction was observed in cysts treated with combination of PAIR and ALZ [70] . A subsequent study demonstrated that PAIR combined with ALZ is an effective and safe alternative to surgery for the treatment of uncomplicated liver cysts and requires a shorter hospital stay [71] . Surgery should be reserved for patients with secondary bacterial infection or for those with difficult-to-manage cyst-biliary communication or obstruction [72,73,74] . Un estudio aleatorio comparando punción con ALZ, ALZ solo o punción solo, mostró que una máxima reducción del tamaño se observó en los quistes tratados con la combinación de PAIR y ABZ [70]. Un estudio posterior demostró que en combinación con PAIR, ALZ es una eficaz y segura alternativa a la cirugía para el tratamiento de quistes no complicados del hígado y requiere un tiempo de internación hospitalario más corto [71].
  
 La cirugía debe reservarse para los pacientes con infección bacteriana secundaria o para las personas con dificultad de gestionar la comunicación del quiste-biliar u obstrucción [72,73, 74].

Another unresolved point is how long it would be necessary to treat patients with ALZ. Treatment for 3 mo is generally used and some cysts had rapid response, others a slow response or a non response at all during that time of treatment or months after stopping the drug.  In these cases long term use of ALZ can be useful and has to be investigated. Otro punto sin resolver es cuánto tiempo sería necesario tratar a pacientes con ALZ. El tratamiento de 3 meses que se utiliza generalmente, presenta en algunos quistes una respuesta rápida, en otros casos una respuesta lenta o ausencia de respuesta tanto durante el tiempo del tratamiento como meses después de suspenderlo. En estos casos el uso a largo plazo de ALZ puede ser útil y debe ser investigado.

 In some disseminated CE cases the use of ALZ for years result in a cure of the diseases with a disappearance of the majority of cyst [75] .
 
 En algunos casos de EQ con quistes múltiples, el uso de ALZ durante años ha logrado la desaparición de la mayoría de los quistes [75].

 The adherence of patients, the strict control of possible toxicity (liver enzymes and granulocytes) and imaging are essential for this extended treatment. The continuous and long-term use of ALZ in the treatment of alveolar echinococcosis (AE) is safe and well tolerated, with good results and without significant adverse events [76] .

 La adherencia de los pacientes al tratamiento, el control estricto de la posible toxicidad (enzimas del hígado y granulocitos) y las imágenes, son esenciales para sostener tratamientos prolongados. El uso continuo  y a largo plazo del ALZ en el tratamiento de la equinococosis alveolar (EA) se ha demostrado como seguro y bien tolerado, con buenos resultados y sin efectos adversos significativos [76]. This long term results in AE allowed its longer use in CE. Estos resultados obtenidos con el uso de ALZ en EA, permite su uso actual en EQ.
Some other presentation of ALZ such as emulsion can offer better results [77] . Future advances in chemotherapy may be achieved by identifying drugs with higher efficiency.

Algunas formas de presentación de ALZ, como en emulsión, puede ofrecer mejores resultados [77]. Futuros avances en la quimioterapia se pueden lograr mediante la identificación de drogas con mayor eficacia.

 Today, ALZ may be considered as the primary choice of treatment for patients who are not candidates for surgery, those with inoperable, recurrent, those with peritoneal or with multiple cysts in several organs, those who refuse surgery or PAIR and perhaps for asymptomatic carriers [72] . 

 Hoy en día, ALZ puede ser considerado como la principal opción de tratamiento para pacientes que no son candidatos para la cirugía, personas con quistes inoperables, hidatidosis recurrente, los que tienen localización peritoneal o con quistes múltiples en diversos órganos,  los que rechazan la cirugía y tal vez para los portadores asintomáticos [ 72].

 CONCLUSIONES

 La tolerancia del hígado y el carácter asintomático de la EQ es un hecho establecido. Esta tolerancia plantea la pregunta de "tratar o no tratar" estos pacientes asintomáticos [6,8,33,43,44]. El debate sobre si un paciente asintomático debe someterse a un tratamiento o sólo ingresará en una opción de “espera vigilante” se basa en informes contradictorios.  
 Estos son: falta de complicaciones durante años en pacientes no tratados,  el efecto beneficioso de las terapias existentes, las dificultades de predecir con exactitud el pronóstico y la posibilidad de desarrollar complicaciones graves, incluso con mortalidad, debido al crecimiento de los quistes [6,8,9,33,43,52,65,73].
Los quistes grandes son más propensos a desarrollar complicaciones, cuando están situados superficialmente [52,74].

 Cirugía y PAR no son inocuos y la mortalidad, la morbilidad y la recaída son posibles [78]. Todos estos puntos demuestran las dificultades que encierra cada una de las decisiones clínicas. Los pacientes deben ser informados de las razones y los riesgos de no tratar y también sobre los riesgos de las otras opciones.
La respuesta a largo plazo y la buena tolerancia de ALZ en niños han aumentado las expectativas acerca de este tratamiento en la etapa inicial de la infestación.

Las condiciones actuales que rodean la hidatidosis hepática asintomática son todavía confusas y no podemos establecer conclusiones definitivas acerca del tratamiento de estos casos. Debido a la escasez de estudios controlados y estudios de seguimiento de esta descuidada enfermedad. Las decisiones de que tratamiento efectuar son difíciles de tomar. Estamos seguros de que nuevas investigaciones son esenciales para determinar el tratamiento correcto en estos casos.

Hacemos hincapié en la urgente necesidad de más estudios comparativos entre el tratamiento o “esperar y ver”, con un seguimiento de cerca. 
Creemos que el tratamiento de la hidatidosis hepática se ha realizado sin una clara discriminación entre los sintomáticos y los asintomáticos, especialmente en algunos trabajos de cirugía.

Un aumento de los estudios de seguimiento es también la manera de continuar el camino abierto por el uso de la US en el comienzo de la década de 1980, promoviendo
el acceso al control médico de un enorme número de portadores asintomáticos de EQ. El conocimiento de la historia natural de la hidatidosis está ampliándose y una mejor comprensión de esta historia nos permitirá seleccionar la mejor opción terapéutica para ser administrada en el momento oportuno. 

The great tolerance of the liver and the asymptomatic character of the infestation with CE is an established fact.



Tratamiento de la Hidatidosis abdominal en portadores asintomáticos (Provincia de Río Negro - Argentina)






 Carlos H. Mercapide (1), Mario del Carpio (2), Juan C. Salvitti (3), Jose Sustercic (4), Hector Panomarenko (5), Leonardo Uchiumi (1), Edmundo Larrieu (6)

1: Servicio de cirugía del Hospital Artemides Zatti, Viedma, Río Negro
2: Servicio de cirugía del Hospital Ramón Cortizo, Ingeniero Jacobacci, Río Negro
3: Servicio de cirugía del Hospital Ramón Carrillo, San Carlos de Bariloche, Río Negro
4: Servicio de cirugía del Hospital Francisco Lopez Lima, General Roca, Río Negro
5: Servicio de clínica del Hospital de Area, El Bolsón, Río Negro
6: Programa de Control de la Hidatidosis, Ministerio de Salud, Río Negro


Dr. Carlos Mercapide: Hospital A. Zatti, Rivadavia y Guido, 8500 (Viedma). 
E mail:  carlosmercapide@gmail.com


RESUMEN
La Hidatidosis producida por el Echinococcus granulosus es una enfermedad endémica en la Provincia de Río Negro, Argentina. Encuestas ultrasonográficas efectuadas en la Provincia de Río Negro en el año 1984, encontraron tasas de prevalencia en niños de 7 a 13 años de edad del 5.6%. En 1997, la ultrasonografía fue seleccionada como método de elección para el desarrollo de encuestas poblacionales con fines de vigilancia epidemiológica y diagnóstico precoz y se normalizaron los criterios de tratamiento médico de los casos detectados en las encuestas ultrasonográficas, en forma acorde a conceptos modernos de la biología de la enfermedad y al desarrollo de las nuevas posibilidades terapéuticas
El objetivo de esta investigación es evaluar los resultados del programa sistemático desarrollado en áreas endémicas de la Provincia de Río Negro, Argentina,  en el período 1997/2007 de búsqueda de portadores de quistes hidatídicos,  su seguimiento y tratamiento con albendazol y/o punción y/o cirugía.
La población bajo estudio comprendió 5745 escolares (grupo 1) en la encuesta base y 16975 en estudios subsiguientes de impacto, clasificándose a los casos detectados según la clasificación de Gharbi. Asimismo se definió un algoritmo de tratamiento en base a seguimiento, albendazol, punción o cirugía tradicional, según tipo y tamaño del quiste. Se detectaron 70 portadores de quiste hidatídico en la primer encuesta (1.3%), de los cuales el 57.1% ingresaron a protocolo de seguimiento, 35.7% en protocolo de tratamiento con albendazol, 2.9% punción y 4.3% cirugía convencional.  En los estudios de impacto se detectaron 75 casos (0.4%).
La combinación de encuestas ultrasonográficas y tratamientos con albendazol mostraron resultados promisorios en 10 años de seguimiento, tanto en la aplicación clínica dada por un diagnóstico oportuno y un tratamiento efectivo del portador, económico y poco invasivo; como en la aplicación epidemiológica dada por la eficiencia de uso de la ultrasonografía en sistemas de vigilancia, determinación de tasas de prevalencia, determinación de los niveles de transmisión en el pasado reciente y evaluación del programa de control, asegurándose la posibilidad de brindar tratamiento a todos los casos producidos en un área con persistencia de niveles de transmisión.

 

SUMMARY


Ultrasonographic diagnosis, medical treatment and epidemiological surveillance of human cystic echinococcosis in asymptomatic school age carriers: 9 years of follow-up



Hydatidosis or cystic echinococcosis (CE) caused by Echinococcus granulosus is endemic in the Province of Río Negro, Argentina. The objective of this investigation was to evaluate the results of a program carried out in the years 1997/2006. Abdominal ultrasonography was used, classifying the cases detected according to WHO guidelines. A treatment algorithm was defined which included observation, albendazol therapy, PAIR or surgery, according to cyst type and size.

A total of 5745 schoolchildren (group1) were evaluated and 14627 in the follw year.  Of the first 70 cases, 40 (57.1%) were included in follow-up protocol, 25 (35.7%) in treatment protocol with albendazol, 2 (2.9%) with PAIR and 3 (4.3%) with conventional surgery. After 9 years no complication and no new cystic were observer in the 70 cases.  The combination of ultrasonographic screening and albendazol treatment showed a great results in the management of the hydatid cases in the scholchildren.


Palabras Claves: hidatidosis, diagnóstico, tratamiento, ecografía, albendazol
INTRODUCCIÓN

La Hidatidosis o Equinococcosis quística producida por Echinococcus granulosus es una enfermedad endémica en la Provincia de Río Negro, Argentina 9. Por ejemplo, en  1984 la tasa de portadores no sintomáticos de quistes hidatídicos abdominales, en niños de 7 a 13 años de edad era del 5.6% 2,3
Los problemas de salud generados por la hidatidosis en la provincia determinaron la creación de un Programa de Control en el año 198012. Desde entonces se han elaborado y mantenido políticas sanitarias tendientes a disminuir la ocurrencia de casos nuevos cortando el ciclo de transmisión y a mejorar el pronóstico del paciente mediante su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno 12,13.
La primer barrera operativa, así, resultaron las acciones de control que incluyeron la desparasitación masiva de perros rurales con praziquantel, educación sanitaria y legislación específica (Ley 2570) de apoyo. 13
La segunda barrera operativa fue construida en base a acciones para la detección temprana de casos nuevos, en especial en población joven, en el período 1980-1996 mediante catastros serológicos utilizándose test de látex, doble difusión cinco (DD5) o enzimo inmuno ensayo (EIE), de acuerdo a la tecnología disponible12, asociado al posterior diagnóstico de localización (ecografía abdominal, radiografía de tórax, tomografía axial computarizada, etc) con tratamiento quirúrgico precoz 22,26
Esta estrategia posibilitó la disminución marcada de la morbimortalidad y de los  tiempos de internación 12,22,26.
            A partir de 1997 se ajustó la estrategia de acuerdo a  los nuevos conocimientos de la historia natural de la enfermedad (por ejemplo el conocimiento de la existencia de hasta un 67% de casos en los que se mantiene una situación de equilibrio entre el quiste hidatídico y su huésped, con un crecimiento del parásito sumamente limitado o nulo, sin llegar a afectar la salud del portador a lo largo de su vida)5,14,15 y a la nueva tecnología (disponibilidad de la ultrasonografía en áreas rurales, tratamientos quimioterapicos, cirugía miniinvasiva, etc) 2,3,8,9,23-25
Así, la ecografía se transformó en el método de elección para el diagnóstico poblacional (catastros), con especial referencia a niños de 6 a 14 años de edad, debido a su mayor especificidad (97%) y sensibilidad (100%) en relación a la serología1,3,4,18, su costo operativo  sumamente accesible para los servicios de salud  y por posibilitar el diagnóstico de los quistes en su principal ubicación anatómica (85% de los quistes hidatídicos no sintomáticos son de localización hepática)14,15.
El albendazol se instituyó como primer línea terapéutica en el tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos, basados en la sólida literatura internacional sobre sus posibilidades y ventajas8,9,23,24,27 y en las experiencias documentadas en la Provincia de Río Negro en donde se observó la evolución de los quistes con cambios evidentes en las imágenes ecográficas asociadas a daño, involución o muerte del parásito en proporciones variables del 54 % al 71% de los casos16,17.
La indicación quirúrgica (convencional o por procedimientos miniinvasivos tal como videolaparoscopía y percutáneos) constituyó la tercer barrera para solucionar los problemas causados a la salud por hidatidosis, aplicándose en portadores sintomáticos y portadores asintomáticos con quistes mayores de 7 cm. de diámetro o cuya localización pudieran implicar riesgo para el portador, especialmente los Tipo III (multivesicular) por su alto porcentaje de complicaciones (en especial la apertura a la vía biliar). Previo a la intervención  programada se les realizó un ciclo de un mes de tratamiento con albendazol a la dosis de 10 mg/kg/día, efectuándose las cirugías con la hidatidotécnica clásica. 19,20,22,25,26.
El objetivo del presente trabajo, de tal manera, es evaluar los resultados del programa  desarrollado en áreas endémicas de la Provincia de Río Negro, Argentina,  en el período 1997/2007 de búsqueda activa y atención médica de portadores de quistes hidatídicos de 6 a 14 años de edad y en portadores adultos no sintomáticos detectados en forma casual.

MATERIALES Y METODOS
 
El área de trabajo corresponde a la Provincia de Río Negro, que  se encuentra situada en el límite septentrional de la región pataónica, en el sur de Argentina. Su superficie es de 203.013 Km2, encontrándose políticamente dividida en 13 Departamentos. La población humana es de 551.950 habitantes (censo 2001), de los cuales el 14.9 % se encuentran ubicados en pequeñas localidades rurales, aisladas, o dispersos en el medio rural, con una densidad demográfica de 0.88 habitantes x Km2. (figura 1)
Entre los años 1997 y  1998 se realizó el catastro ecográfico inicial a 5475 niños (grupo 1) concurrentes a 94 escuelas primarias rurales y urbanas de 10 departamentos de la Provincia de Río Negro (Bariloche, Ñorquinco, Pilcaniyeu, 25 de Mayo, 9 de Julio, Valcheta, El Cuy, General Roca, Adolfo Alsina y Avellaneda) 17, en base a técnicas oportunamente estandarizadas 2,3,6
Posteriormente, y en los mismos grupos de edad se efectuaron 4488 estudios en el periodo 2001/02, 6436 en el periodo 2003/04 y 6051 en el periodo 2005/06, resultando un total de 16975 estudios (grupo 2).
En total se efectuaron 22450 encuestas ecográficas a población rural escolar de riesgo. Los casos detectados fueron georeferenciados e introducidos a un sistema de información geográfico (SIG).
Se consideró caso a todo niño de entre 6 y 14 años de edad que en el catastro ecográfico abdominal presentó imágenes compatibles con quistes hidatídicos hepáticos, de acuerdo a la clasificación de Gharbi 7:
Tipo I: quistes hialinos, en donde el líquido del contenido es como agua, con o sin signo del nevado, membrana visible. Constituyen quistes vitales. Este grupo se subdividió en base a su tamaño en Ia (menores de 3 cm. de diámetro) y  Ib (de 3 a 7 cm de diámetro).
Tipo II: quistes con desprendimiento de la membrana, el contenido líquido es como agua. Constituyen quistes vitales con signos de sufrimiento.
Tipo III: quistes hidatídicos con vesículas múltiples en su interior, multivesiculares,  que pueden generar tabicaciones. Constituyen quistes muy agresivos, con mayores posibilidades de complicarse, aunque su vitalidad puede estar comenzando a disminuir.
Tipo IV: quistes de imagen sólida, hetereogéneos, de densidad variable, contenido como pasta, pueden presentar calcificaciones parciales. Constituyen quistes no vitales, envejecidos.
Tipo V: quistes calcificados. Constituyen, en principio, quistes muertos.
A todos los casos se les realizó radiología de tórax de frente y  perfil.
Tratamiento:
Se definió un algoritmo de tratamiento basado en tipo y tamaño del quiste (Tabla 1):
Tipo Ia, solo observación y control ecográfico (por baja proporción esperada de complicaciones); Tipo Ib,  con diámetros entre 3 cm. y hasta 6 - 7 cm. quimioterapia con albendazol.
Tipo II y III (hasta 7 cm. de diámetro) se inició tratamiento con albendazol. En caso de respuestas negativas se efectuó retratamiento.
Tipo IV observación y control ecográfico, sin tratamiento (por tratarse de quistes de poca vitalidad o vitalidad nula);
Tipo V sin control  rutinario y  sin tratamiento (por tratarse de quistes sin actividad parasitaria o muertos), cualquiera sea su tamaño.
El albendazol fue utilizado a la dosis de 10 mg/kg de peso/día durante 120 días,  asociado a ranitidina 300 mg/día u omeprazol 20mg/día, incluyéndose controles previos y cada 30 días de hemograma, urea, creatinina, coagulograma y hepatograma.
La indicación de cirugía fue sintomáticos y portadores asintomáticos con quistes mayores de 7 cm. de diámetro o cuya localización pudieran implicar riesgo para el portador, especialmente los Tipo III (multivesicular) por su alto porcentaje de complicaciones (en especial la apertura a la vía biliar). Previo a la intervención quirúrgica programada se les realizó un ciclo de un mes de tratamiento con albendazol a la dosis de 10 mg/kg/día, efectuándose las cirugías con la hidatidotécnica clásica
En todos los casos, cirugía fue considerada la última etapa del algoritmo, incluyendo pacientes con síntomas clínicos, portadores asintomáticos con quistes que por su tamaño (superior a los 7 cm. de diámetro) o localización pudieran implicar riesgo para el portador, especialmente los evolucionados a Tipo III (multivesicular) por su gran potencialidad para complicarse (especialmente romperse a la vía biliar). En los casos con indicación inicial de cirugía, previo a la intervención quirúrgica programada se les realizó un ciclo de un mes de tratamiento con albendazol a la dosis de 10 mg/kg/día, efectuándose las cirugías con la hidatidotécnica clásica19-22,26.
Para la interpretación de los resultados de los tratamientos se utilizó la siguiente escala:
Involución total: desaparición de toda imagen ecográfica compatible con hidatidosis.
Cambios involutivos ó positivos: modificación en las imágenes ecográficas indicativas de daño o sufrimiento o envejecimiento del quiste hidatídico, tales como desprendimiento de la membrana germinativa, cambios/opacidad del contenido del quiste, deformación/disminución del tamaño o calcificación (de Tipo I a Tipos II, IV ó V).
Sin cambios: ninguna  modificación en las imágenes ecográficas en el tamaño o el contenido del quiste.
Cambios evolutivos ó negativos : quistes originalmente Tipo I o II que evolucionan a Tipo III (ó multivesicular) estadio asociado con alto porcentaje de complicaciones, especialmente rupturas a la vía biliar o supuraciones. Modificación en las imágenes ecográficas que indican crecimiento del tamaño del quiste o aparición de sintomatología  asociada a complicaciones del mismo.
Seguimiento:
Todos los casos fueron seguidos en base a controles ecográficos para verificar modificaciones del tamaño y del estado de las membranas y contenido (modificaciones cualitativas y cuantitativas), estudios efectuados a los 30 días de iniciado el tratamiento u observación, otro a los 60 días  y luego se procedió a un  control trimestral hasta completar el primer año de seguimiento, en el segundo año se efectuó un control  semestral y a partir del tercero se efectivizó un examen anualmente.  
Igual protocolo se realizó en los casos de portadores de quistes hidatídicos no sometidos a tratamiento alguno (solo seguimiento).
En todos los casos el cumplimiento del examen fue asegurado por la red hospitalaria provincial, asegurando el cumplimiento de los controles normatizados.
El grupo 1 (base) fue seguido inicialmente durante un período de cuatro años 17completándose en el presente trabajo observaciones a 10 años post tratamiento. Sobre el grupo 2, por su parte, se mantiene el seguimiento desde el año diagnóstico hasta la fecha.
Protocolo:
Los algoritmos de diagnóstico y tratamiento aplicados corresponden a los sugeridos por el Comité Médico Provincial de Hidatidosis (Resolución 2269 del Consejo Provincial de Salud Pública de Río Negro) y que constituyen las Normas Provinciales de Diagnóstico y Tratamiento de la Hidatidosis Humana (Resolución 3720 del Consejo Provincial de Salud Pública de Río Negro).
Análisis estadístico:
Se estimaron los intervalos de confianza del 95% para las proporciones y el chi2 de tendencia y se analizaron diferencias mediante el test de Mantel-Haentzel o Pearson. Las estimaciones se efectuaron con el software Epidat 2.0

RESULTADOS

Diagnóstico
En el Grupo 1 (base) se detectaron 70 portadores (1.3) con 87 quistes hidatídicos (1.2 quistes por portador). El 42.2% de los casos resultaron del sexo femenino y el 57.8% masculino, siendo las diferencias estadísticamente no significativas (prueba de Mantel Haentzel p: 0.50).
En relación al tamaño, 39 (44.8%) resultaron de entre 1 y 3 cm., 30 (34.5%) entre 4 y 6 cm., 14 (16.1%) entre 7 y 9 cm. y 4 (4.6%) de 10 cm. o mas. El tamaño promedio fue de 4.6 cm. con un desvío estándar de 2.8
En relación al tipo de quiste, 58 (66.7%) resultaron tipo I,  15 (17.2%) tipo II, 5 (5.7%) tipo III, 6 (6.9%) tipo IV y 3 (3.5%) tipo V.
Sesenta y nueve de los casos diagnosticados (98.5%) estaban sin síntomas, mientras que uno (1.5%) presentaba síntomas compatibles con hidatidosis complicada (dolor hepático, ictericia leve).
Ochenta y cuatro de los quistes diagnosticados (98.9%) correspondieron a la localización hepática y uno (1.1%) a bazo (tabla 2).
En los controles radiológicos efectuados pre-tratamiento a todos los positivos a ecografía se detectaron 3 casos con quistes hidatídicos pulmonares concomitantes. (4.2 % de casos a doble localización).
En el Grupo 2 (impacto) se diagnosticaron en total 75 casos de edad promedio 9.1 años, resultando el 50% de sexo femenino y 50% de sexo masculino, correspondiendo 19 portadores (0.4%) al período 2001/02; 36 portadores (0.6%) al período 2003/04 y 20 portadores (0.3%) al período 2005/06, con un total de 86 quistes (1.1 quiste por paciente) (Tabla 2).
Ochenta y nueve con seis por ciento resultaron Tipo I y II, 3.5% tipo III y 7% tipos IV y Tipo V (Tabla 3).  En relación al tamaño, el 77% resultó menor a 6 cm y el 33% mayor a 6 cm. La localización mas importante fue hígado con 70 casos (90.9%), 3 (3.9%) casos resultaron de localización renal y 3 (3.9%) tuvieron localización simultánea en hígado y pulmón.
En todo el proceso se diagnosticaron y colocaron bajo protocolo un total de 145 casos (figura 2).
Tratamiento:
En el grupo 1, inicialmente 40 (57.1%) ingresaron en protocolo de solo observación, 25 (35.7%) en tratamiento con albendazol, 2 (2.9%) fueron sometido a punción (PAIR) y 3 (4.3%) a cirugía convencional.
En los casos en los que se indicó cirugía convencional en forma inmediata posterior al diagnóstico correspondieron, en el grupo 1, a un caso sintomático: hidatidosis múltiple hepática, presentaba el paciente tres (3) quistes Tipo I, uno de 15 cm de diámetro y dos (2) de 7 cm., y los dos restantes fueron portadores asintomáticos:  el primero con un quiste hepático Tipo III, de 9 cm de diámetro y el segundo con un quiste hepático Tipo I de 8 cm. de diámetro asociado a un quiste pulmonar.
En el grupo 2, inicialmente 8 (10.7%) fueron operados en función del tamaño del quiste, su localización o por ser sintomáticos. De los restantes, 27 (36%) ingresaron a protocolo de solo seguimiento y 40 (53.3%) a tratamiento con albendazol.
Seguimiento
En el grupo 1, los resultados del uso de albendazol luego de un promedio de 29 meses de seguimiento mostraron que, en el 52.2 % de los portadores tratados con la droga hubo efecto positivo en modificar el estado evolutivo del quiste (involución total del quiste o cambios positivos), mientras que en los no tratados (solo observación) hubo evolución positiva en el 35.9%, resultando las diferencias estadísticamente no significativas (p: 0.2).
Sin embargo, a los 4 años de observación el efecto positivo subió al 76.0% de los portadores tratados con la droga, mientras que en los no tratados (solo observación) la evolución positiva se ubicó en el 38.5%, resultando como consecuencia diferencias estadísticamente significativas (p:0.00, OR 0.07  IC95% 0.0-0.6).
Un análisis detallado a 4 años muestra que de 39 casos bajo protocolo original de solo observación que pudieron ser seguidos longitudinalmente, se observó que en 8 (22.2%) los quistes involucionaron totalmente, en 7 (17.9%) presentaron cambios positivos, 11 (28.2%) se mantuvieron sin cambios, 2 (5.1%) pasaron a Tipo III y 11 (28.2%) presentaron cambios evolutivos negativos y debieron ingresar a otros tipos de protocolo. De tal manera, el 68.3% de los casos los portadores se mantuvieron en estado de equilibrio agente – huésped (involución total, cambios positivos, sin cambios). En 3 casos (7.7%) aparecieron complicaciones que requirieron de una intervención quirúrgica.
En los 25 casos ingresados inicialmente a protocolo con albendazol, a los 4 años, en 2 casos (8%) los quistes involucionaron totalmente, en 17 (68.0%) presentaron cambios positivos (involución), en 1 (4%) se mantuvo sin cambios, 4 (16%) pasaron de tipo I ó II  a tipo III y 1 (4%) registró cambios evolutivos negativos (aumento de tamaño). Tres casos recibieron retratamiento.
Los tipos de quiste a los 4 años resultaron 37.6% tipos I y II y 47.7% tipos IV yV resultando las diferencias estadísticamente significativas en relación al inicio de la investigación. (Chi cuadrado de Pearson 36, p:0.00) (Tabla 3).
Las complicaciones observadas fueron: aumento de enzimas hepáticas e intolerancia gástrica que se revirtieron al suspender el tratamiento o asociarlos a antiácidos, no observándose otras complicaciones mayores tal como hepatitis toxica o discrasias sanguíneas.
En los controles efectuados en el año 2007 a 23 casos (10 años de seguimiento), en ninguno (0%) de los casos se diagnosticó un nuevo quiste hidatídico o se observaron nuevas complicaciones. El 69.6% de los casos controlados se encontraba con quistes no viables tipos IV o V, 0% con quistes tipo III y el 30.4% de los casos se mantenían con quistes tipo I o II aunque sin modificaciones en el tamaño (Tabla 3).
El promedio del diámetro de los quistes hidatídicos al final del período de observación resultó de 4.5 cm (IC95% 3.8-5.1, desvío estándar +/- 2.0 cm) siendo las diferencias no significativas con el tamaño al inicio del tratamiento (test de contraste de hipótesis p: 0.73).
En el grupo 2, 1 (2.5%) de los casos sometidos a protocolo de albendazol fueron sometidos a cirugía por aparición de síntomas compatibles con hidatidosis.
DISCUSION:

La estrategia de elección para los problemas sanitarios generados por hidatidosis en la comunidad es la instrumentación de programas de control basados en la desparasitación sistemática de perros, de forma tal de disminuir la ocurrencia de casos nuevos.
La segunda estrategia,  ante las dificultades que los programas vigentes presentan para eliminar definitivamente la transmisión de la enfermedad, es la búsqueda activa y sistemática de portadores asintomáticos de hidatidosis para lograr un mejor pronóstico del paciente con ausencia de complicaciones al momento de iniciarse el tratamiento; resultando asimismo de utilidad para definir el perfil epidemiológico de la enfermedad en un área endémica 12.
Con esta finalidad se han utilizado en la Provincia de Río Negro; Argentina, originalmente técnicas serológicas (doble difusión cinco y  enzimo inmuno ensayo), resultando en ese momento la cirugía precoz la única estrategia posible de tratamiento 12,22,26
En este sentido, el programa de la Provincia de Río Negro logró disminuir la tasa de portadores de edad escolar que en 1984/86 se ubicaba en el 5.6% con un esperado de 165-273 casos totales anuales2,3, al actual 0.3% en el período 2005/2006.
La estrategia de búsqueda activa y tratamiento precoz, por su parte, logró fuertes disminuciones en los tiempos de internación, en la morbi-mortalidad  y en la letalidad causadas por hidatidosis. Sin embargo, la validez de aplicar criterios absolutos de cirugía inmediata en portadores asintomáticos, ha sido  puesto en duda en los últimos años12,14.
En el presente trabajo se ha demostrado la posibilidad de ejecutar programas masivos y sistemáticos de búsqueda activa de casos con ecografía, incorporando estrategias de seguimiento longitudinal y tratamientos no quirúrgicos, garantizando atención médica adecuada en tiempo y oportunidad, a un costo accesible a los servicios de salud, mediante la resolución de la mayor parte de los problemas sanitarios vinculados a hidatidosis en el primer nivel de atención.
Ello ha sido posible por el conocimiento actual de la sensibilidad y especificidad de la encuesta poblacional con US 1,4,6 , las nuevas posibilidades de tratamientos con drogas o procedimientos quirúrgicos miniinvasivos 8,9,16,23,25,27 y el conocimiento actual de la historia natural de la enfermedad 5,15
Los complicaciones observadas en esta experiencia en portadores asintomáticos de hidatidosis de edad escolar, colocados en protocolo de solo observación (28.2% con evolución negativa, 7.7% con aparición de síntomas, tasa anual de aparición de síntomas clínicos del 1.7%) son  inferiores a las observadas en población adulta asintomática no tratada (solo observación durante 14 años: 33% de casos con aparición de síntomas, tasa anual de aparición de síntomas clínicos 2.3%)5.
Resulta clara la evolución en el conocimiento científico sobre las posibilidades de tratamiento médico con albendazol en los últimos años. Así, el relato oficial sobre hidatidosis presentado en el Congreso Argentino de Cirugía 26  solo menciona tangencialmente su aplicación; aportando la bibliografía internacional reciente información concluyente en estudios multicéntricos y protocolizados 8,9,16,23
En nuestra experiencia el tratamiento con albendazol confirmó su efecto en modificar el pronóstico de la hidatidosis abdominal, presentándose efectos positivos en el 76% de los tratados con la droga en los primeros cuatro años de seguimiento y afirmándose esa evolución en los siguientes seis años. Asimismo, se confirma su mayor efecto en población joven.
En nuestra experiencia, asimismo, se verifica un aumento del efecto del albendazol a través del tiempo, observable en las modificaciones en la estructura quística y en su vitalidad. Por ende, ante casos individuales, se requiere un seguimiento prolongado en el tiempo para evaluar con precisión el efecto de la droga en el portador. 
En este estudio, la cirugía convencional, antes aceptada como tratamiento de elección, debió ser aplicada a solo entre el  7% y 10% de los casos detectados.
Estas observaciones confirman la necesidad de evitar la remoción quirúrgica de un quiste hidatídico en un portador asintomático sin confirmar previamente su velocidad de crecimiento y evolución 5,15.
La ausencia de reinfectaciones observada en el presente trabajo, presenta marcada diferencia con observaciones efectuadas en el mismo área de trabajo en 1986 (29% de reinfectaciones en pacientes operados menores de 15 años) y en 1992 (50% de reinfectaciones en pacientes operados de todas las edades)10,11.
Aspectos inmunitarios ligados a la resistencia contra una segunda infección en portadores de hidatidosis pueden explicar esta situación e implican ventajas colaterales para la no extirpación del quiste.
Así, la evaluación de las distintas alternativas de tratamiento, quirúrgicos y no quirúrgicos, debería requerir de procesos prolongados de seguimiento y observación para detectar las complicaciones y recidivas tardías.
El programa de diagnóstico y tratamiento normatizado, en forma coincidente con estudios previos, resultó eficaz en evaluar a la casi totalidad de la población rural dispersa, en disminuir los tiempos de internación, en disminuir los costos generales de atención médica y en minimizar los costos sociales y de desarraigo del poblador rural al eliminarse la necesidad de su derivación a hospitales de alta complejidad para la intervención quirúrgica tradicional.


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Tabla 1:
Algoritmo de tratamiento de la hidatidosis humana. Normas Provinciales de Diagnóstico y Tratamiento. 2006, Provincia de Río Negro.


Tipo de quiste
Características morfológicas
Vitalidad
Tratamiento
Ia
Hialinos, <3 cm
Observación con control ecográfico
Ib
Hialinos 3-7 cm
Albendazol
Hialinos >7cm
Cirugía
II
Membrana desprendida
< 7cm
Sí pero con signos de sufrimiento
Albendazol

Membrana desprendida
> 7 cm
Cirugía
III
Membrana desprendida  
 < 7cm
Sí. Muy agresivos, con tendencia a disminuir vitalidad
Albendazol

Membrana desprendida    > 7 cm
Cirugía
IV
Heterogéneos,            calcificaciones parciales
Escasa / No
Observación con control ecográfico
V
Calcificados

No
Sin control ni tratamiento



Tabla 2:
Resultados de catastros ecográficos en población escolar, casos y quistes según tamaño, tipo y localización. 1996-2006, grupos 1 y 2,  Provincia de Río Negro



Grupo 1
Grupo 2
Estudiados

5475
16975
Casos

70 (1.3%)
75 (0.4%)
Nº de quistes

87 (1.2/paciente)
86 (1.1/paciente)
Tamaño
1-6 cm
69 (79.3%)

59 (77%)
7-> 10 cm
18 (20.7%)
27 (33%)
Tipo ecográfico
Tipo I
58 (66.7%)
68 (79.1%)
Tipo II
15 (17.2%)
 9 (10.5%)
Tipo III
5 (5.7%)
 3 (3.5%)
Tipo IV
6 (6.9%)
 5 (5.8%)
Tipo V
3 (3.5%)
 1 (1.2%)
Localización
Hepática
86 (98.9%)
83 (96.5%)
Otra abdominal
Esplénica
1 (1.1%)


Renal

3 (3.5%)




Tabla 3:
 Evolución de los tipos de quistes en 69 portadores iniciales de quistes hidatídicos (grupo 1), de 7 a 13 años de edad, seguimiento durante 10 años, Provincia de Río Negro, 2008
  


Grupo 1

Inicial
 (69 casos)
 85 quistes
Control 4 años
 (69 casos)
 63 quistes
Control 10 años
 (30 casos)
  37 quistes
Tipo I
55 (64.7%)
14 (22.2%)
  4 (10.8%)
Tipo II
  7 (8.2%)
  9 (15.4%)
  2 (  5.4%)
Tipo III
15 (17.6%)
10 (16.9)
  0
Tipo IV
  5 (5.9%)
22 (35.4%)
  13 (35.1%)
Tipo V
  3 (3.5%)
  8 (12.3%)
  12  (32.4%)
Sin imagen quistica


    6  (16.2%)



            Cirugía: inicial a 3 casos. En los 10 años subsiguientes 2 casos


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