Carlos H. Mercapide (1), Mario del Carpio
(2), Juan C. Salvitti (3), Jose Sustercic (4), Hector Panomarenko (5), Leonardo
Uchiumi (1), Edmundo Larrieu (6)
1: Servicio de cirugía del Hospital Artemides Zatti, Viedma, Río Negro
2: Servicio de cirugía del Hospital Ramón Cortizo, Ingeniero Jacobacci,
Río Negro
3: Servicio de cirugía del Hospital Ramón Carrillo, San Carlos de
Bariloche, Río Negro
4: Servicio de cirugía del Hospital Francisco Lopez Lima, General Roca,
Río Negro
5: Servicio de clínica del Hospital de Area, El Bolsón, Río Negro
6: Programa de Control de la Hidatidosis, Ministerio de Salud, Río Negro
Dr. Carlos Mercapide: Hospital A. Zatti, Rivadavia y Guido, 8500 (Viedma).
E
mail: carlosmercapide@gmail.com
RESUMEN
La
Hidatidosis
producida por el Echinococcus granulosus
es una enfermedad endémica en la
Provincia de Río Negro, Argentina. Encuestas
ultrasonográficas efectuadas en la
Provincia de Río Negro en el año 1984, encontraron tasas de
prevalencia en niños de 7 a
13 años de edad del 5.6%. En 1997, la ultrasonografía fue seleccionada como
método de elección para el desarrollo de encuestas poblacionales con fines de
vigilancia epidemiológica y diagnóstico precoz y se normalizaron los criterios
de tratamiento médico de los casos detectados en las encuestas
ultrasonográficas, en forma acorde a conceptos modernos de la biología de la
enfermedad y al desarrollo de las nuevas posibilidades terapéuticas
El objetivo de esta investigación es evaluar los resultados del
programa sistemático desarrollado en áreas endémicas de la Provincia de Río Negro,
Argentina, en el período 1997/2007 de
búsqueda de portadores de quistes hidatídicos,
su seguimiento y tratamiento con albendazol y/o punción y/o cirugía.
La población bajo estudio comprendió 5745 escolares (grupo 1) en la
encuesta base y 16975 en estudios subsiguientes de impacto, clasificándose a
los casos detectados según la clasificación de Gharbi. Asimismo se definió un
algoritmo de tratamiento en base a seguimiento, albendazol, punción o cirugía
tradicional, según tipo y tamaño del quiste. Se detectaron 70 portadores de
quiste hidatídico en la primer encuesta (1.3%), de los cuales el 57.1%
ingresaron a protocolo de seguimiento, 35.7% en protocolo de tratamiento con
albendazol, 2.9% punción y 4.3% cirugía convencional. En los estudios de impacto se detectaron 75
casos (0.4%).
La combinación de encuestas ultrasonográficas y
tratamientos con albendazol mostraron resultados promisorios en 10 años de
seguimiento, tanto en la aplicación clínica dada por un diagnóstico oportuno y
un tratamiento efectivo del portador, económico y poco invasivo; como en la
aplicación epidemiológica dada por la eficiencia de uso de la ultrasonografía
en sistemas de vigilancia, determinación de tasas de prevalencia, determinación
de los niveles de transmisión en el pasado reciente y evaluación del programa
de control, asegurándose la posibilidad de brindar tratamiento a todos los
casos producidos en un área con persistencia de niveles de transmisión.
SUMMARY
Ultrasonographic diagnosis,
medical treatment and epidemiological surveillance of human cystic
echinococcosis in asymptomatic school age carriers: 9 years of follow-up
Hydatidosis or cystic
echinococcosis (CE) caused by Echinococcus
granulosus is endemic in the Province of Río Negro, Argentina. The
objective of this investigation was to evaluate the results of a program
carried out in the years 1997/2006. Abdominal
ultrasonography was used, classifying the cases detected according to
WHO guidelines. A treatment algorithm was defined which included observation,
albendazol therapy, PAIR or surgery, according to cyst type and size.
A total of 5745
schoolchildren (group1) were evaluated and 14627 in the follw year. Of the first 70 cases, 40 (57.1%) were
included in follow-up protocol, 25 (35.7%) in treatment protocol with
albendazol, 2 (2.9%) with PAIR and 3 (4.3%) with conventional surgery. After 9
years no complication and no new cystic were observer in the 70 cases. The combination of ultrasonographic screening
and albendazol treatment showed a great results in the management of the
hydatid cases in the scholchildren.
Palabras Claves: hidatidosis,
diagnóstico, tratamiento, ecografía, albendazol
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La Hidatidosis o Equinococcosis
quística producida por Echinococcus
granulosus es una enfermedad endémica en la Provincia de Río Negro,
Argentina 9. Por ejemplo, en 1984 la tasa de portadores no
sintomáticos de quistes hidatídicos abdominales, en niños de 7 a 13 años de edad era del 5.6% 2,3
Los problemas de salud
generados por la hidatidosis en la provincia determinaron la creación de un
Programa de Control en el año 198012. Desde entonces se han
elaborado y mantenido políticas sanitarias tendientes a disminuir la ocurrencia
de casos nuevos cortando el ciclo de transmisión y a mejorar el pronóstico del
paciente mediante su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno 12,13.
La primer barrera operativa,
así, resultaron las acciones de control que incluyeron la desparasitación
masiva de perros rurales con praziquantel, educación sanitaria y legislación
específica (Ley 2570) de apoyo. 13
La segunda barrera operativa
fue construida en base a acciones para la detección temprana de casos nuevos,
en especial en población joven, en el período 1980-1996 mediante catastros
serológicos utilizándose test de látex, doble difusión cinco (DD5) o enzimo
inmuno ensayo (EIE), de acuerdo a la tecnología disponible12,
asociado al posterior diagnóstico de localización (ecografía abdominal,
radiografía de tórax, tomografía axial computarizada, etc) con tratamiento
quirúrgico precoz 22,26
Esta estrategia posibilitó
la disminución marcada de la morbimortalidad y de los tiempos de internación 12,22,26.
A partir de 1997 se
ajustó la estrategia de acuerdo a los
nuevos conocimientos de la historia natural de la enfermedad (por ejemplo el
conocimiento de la existencia de hasta un 67% de casos en los que se mantiene
una situación de equilibrio entre el quiste hidatídico y su huésped, con un
crecimiento del parásito sumamente limitado o nulo, sin llegar a afectar la
salud del portador a lo largo de su vida)5,14,15 y a la nueva tecnología (disponibilidad de la
ultrasonografía en áreas rurales, tratamientos quimioterapicos, cirugía
miniinvasiva, etc) 2,3,8,9,23-25
Así,
la ecografía se transformó en el método de elección para el diagnóstico
poblacional (catastros), con especial referencia a niños de 6 a 14 años de edad, debido a
su mayor
especificidad (97%) y sensibilidad (100%) en relación a la serología1,3,4,18,
su costo operativo sumamente accesible
para los servicios de salud y por
posibilitar el diagnóstico de los quistes en su principal ubicación anatómica
(85% de los quistes hidatídicos no sintomáticos son de localización hepática)14,15.
El
albendazol se instituyó como primer línea terapéutica en el tratamiento de los
quistes hidatídicos hepáticos, basados en la sólida literatura internacional
sobre sus posibilidades y ventajas8,9,23,24,27 y en las experiencias
documentadas en la Provincia
de Río Negro en donde se observó la evolución de los quistes
con cambios evidentes en las imágenes ecográficas asociadas a daño, involución
o muerte del parásito en proporciones variables del 54 % al 71% de los casos16,17.
La indicación quirúrgica
(convencional o por procedimientos miniinvasivos tal como videolaparoscopía y
percutáneos) constituyó la tercer barrera para solucionar los problemas
causados a la salud por hidatidosis, aplicándose en portadores sintomáticos y
portadores asintomáticos con quistes mayores de 7 cm. de diámetro o cuya
localización pudieran implicar riesgo para el portador, especialmente los Tipo
III (multivesicular) por su alto porcentaje de complicaciones (en especial la
apertura a la vía biliar). Previo a la intervención programada se les realizó un ciclo de un mes
de tratamiento con albendazol a la dosis de 10 mg/kg/día, efectuándose las
cirugías con la hidatidotécnica clásica. 19,20,22,25,26.
El objetivo del presente
trabajo, de tal manera, es evaluar los resultados del programa desarrollado en áreas endémicas de la Provincia de Río Negro,
Argentina, en el período 1997/2007 de
búsqueda activa y atención médica de portadores de quistes hidatídicos de 6 a 14 años de edad y en
portadores adultos no sintomáticos detectados en forma casual.
MATERIALES Y METODOS
El área de trabajo corresponde a la Provincia de Río Negro,
que se encuentra situada en el límite
septentrional de la región pataónica, en el sur de Argentina. Su superficie es
de 203.013 Km2, encontrándose políticamente dividida en 13
Departamentos. La población humana es de 551.950 habitantes (censo 2001), de
los cuales el 14.9 % se encuentran ubicados en pequeñas localidades rurales,
aisladas, o dispersos en el medio rural, con una densidad demográfica de 0.88
habitantes x Km2. (figura 1)
Entre
los años 1997 y 1998 se realizó el
catastro ecográfico inicial a 5475 niños (grupo 1) concurrentes a 94
escuelas primarias rurales y urbanas de 10 departamentos de la Provincia de Río Negro
(Bariloche, Ñorquinco, Pilcaniyeu, 25 de Mayo, 9 de Julio, Valcheta, El Cuy,
General Roca, Adolfo Alsina y Avellaneda) 17, en base a técnicas
oportunamente estandarizadas 2,3,6
Posteriormente,
y en los mismos grupos de edad se efectuaron 4488 estudios en el periodo
2001/02, 6436 en el periodo 2003/04 y 6051 en el periodo 2005/06, resultando un
total de 16975 estudios (grupo 2).
En total
se efectuaron 22450 encuestas ecográficas a población rural escolar de riesgo.
Los casos detectados fueron georeferenciados e introducidos a un sistema de información
geográfico (SIG).
Se
consideró caso a todo niño de entre 6 y 14 años de edad que en el catastro
ecográfico abdominal presentó imágenes compatibles con quistes hidatídicos
hepáticos, de acuerdo a la clasificación de Gharbi 7:
Tipo I:
quistes hialinos, en donde el líquido del contenido es como agua, con o sin
signo del nevado, membrana visible. Constituyen quistes vitales. Este grupo se
subdividió en base a su tamaño en Ia (menores de 3 cm. de diámetro) y Ib (de 3 a 7 cm de diámetro).
Tipo II:
quistes con desprendimiento de la membrana, el contenido líquido es como agua.
Constituyen quistes vitales con signos de sufrimiento.
Tipo III:
quistes hidatídicos con vesículas múltiples en su interior,
multivesiculares, que pueden generar
tabicaciones. Constituyen quistes muy agresivos, con mayores posibilidades de
complicarse, aunque su vitalidad puede estar comenzando a disminuir.
Tipo IV:
quistes de imagen sólida, hetereogéneos, de densidad variable, contenido como
pasta, pueden presentar calcificaciones parciales. Constituyen quistes no
vitales, envejecidos.
Tipo V:
quistes calcificados. Constituyen, en principio, quistes muertos.
A todos
los casos se les realizó radiología de tórax de frente y perfil.
Tratamiento:
Se
definió un algoritmo de tratamiento basado en tipo y tamaño del quiste (Tabla
1):
Tipo Ia,
solo observación y control ecográfico (por baja proporción esperada de
complicaciones); Tipo Ib, con diámetros
entre 3 cm.
y hasta 6 - 7 cm. quimioterapia con
albendazol.
Tipo II y
III (hasta 7 cm.
de diámetro) se inició tratamiento con albendazol. En caso de respuestas
negativas se efectuó retratamiento.
Tipo IV observación y
control ecográfico, sin tratamiento (por tratarse de quistes de poca vitalidad
o vitalidad nula);
Tipo V sin control rutinario
y sin tratamiento (por tratarse de
quistes sin actividad parasitaria o muertos), cualquiera sea su tamaño.
El albendazol fue
utilizado a la dosis de 10 mg/kg de peso/día durante 120 días, asociado a ranitidina 300 mg/día u omeprazol
20mg/día, incluyéndose controles previos y cada 30 días de hemograma, urea,
creatinina, coagulograma y hepatograma.
La
indicación de cirugía fue sintomáticos y portadores asintomáticos con quistes
mayores de 7 cm.
de diámetro o cuya localización pudieran implicar riesgo para el portador,
especialmente los Tipo III (multivesicular) por su alto porcentaje de
complicaciones (en especial la apertura a la vía biliar). Previo a la
intervención quirúrgica programada se les realizó un ciclo de un mes de
tratamiento con albendazol a la dosis de 10 mg/kg/día, efectuándose las
cirugías con la hidatidotécnica clásica
En todos los
casos, cirugía fue considerada la última etapa del algoritmo, incluyendo
pacientes con síntomas clínicos, portadores asintomáticos con quistes que por
su tamaño (superior a los 7 cm.
de diámetro) o localización pudieran
implicar riesgo para el portador, especialmente los evolucionados a Tipo III
(multivesicular) por su gran potencialidad para complicarse (especialmente
romperse a la vía biliar). En los casos con indicación
inicial de cirugía, previo a la intervención quirúrgica programada se les
realizó un ciclo de un mes de tratamiento con albendazol a la dosis de 10
mg/kg/día, efectuándose las cirugías con la hidatidotécnica clásica19-22,26.
Para la interpretación
de los resultados de los tratamientos se utilizó la siguiente escala:
Involución total:
desaparición de toda imagen ecográfica compatible con hidatidosis.
Cambios
involutivos ó positivos: modificación en las imágenes ecográficas indicativas
de daño o sufrimiento o envejecimiento del quiste hidatídico, tales como
desprendimiento de la membrana germinativa, cambios/opacidad del contenido del
quiste, deformación/disminución del tamaño o calcificación (de Tipo I a Tipos
II, IV ó V).
Sin cambios:
ninguna modificación en las imágenes
ecográficas en el tamaño o el contenido del quiste.
Cambios evolutivos ó negativos : quistes originalmente Tipo I o II que evolucionan a Tipo III (ó multivesicular) estadio asociado con alto porcentaje de complicaciones, especialmente rupturas a la vía biliar o supuraciones. Modificación en las imágenes ecográficas que indican crecimiento del tamaño del quiste o aparición de sintomatología asociada a complicaciones del mismo.
Seguimiento:
Todos los casos fueron seguidos en base a controles ecográficos para verificar modificaciones del tamaño y del estado de las membranas y contenido (modificaciones cualitativas y cuantitativas), estudios efectuados a los 30 días de iniciado el tratamiento u observación, otro a los 60 días y luego se procedió a un control trimestral hasta completar el primer año de seguimiento, en el segundo año se efectuó un control semestral y a partir del tercero se efectivizó un examen anualmente.
Igual protocolo se realizó en los casos de portadores de quistes hidatídicos no sometidos a tratamiento alguno (solo seguimiento).
En todos los casos el cumplimiento del examen fue asegurado por la red hospitalaria provincial, asegurando el cumplimiento de los controles normatizados.
El grupo 1 (base) fue seguido inicialmente durante un período de cuatro años 17completándose en el presente trabajo observaciones a 10 años post tratamiento. Sobre el grupo 2, por su parte, se mantiene el seguimiento desde el año diagnóstico hasta la fecha.
Protocolo:
Los algoritmos de diagnóstico y tratamiento aplicados corresponden a los sugeridos por el Comité Médico Provincial de Hidatidosis (Resolución 2269 del Consejo Provincial de Salud Pública de Río Negro) y que constituyen las Normas Provinciales de Diagnóstico y Tratamiento de la Hidatidosis Humana (Resolución 3720 del Consejo Provincial de Salud Pública de Río Negro).
Análisis estadístico:
Se estimaron los intervalos
de confianza del 95% para las proporciones y el chi2 de tendencia y se
analizaron diferencias mediante el test de Mantel-Haentzel o Pearson. Las
estimaciones se efectuaron con el software Epidat 2.0
RESULTADOS
Diagnóstico
En el Grupo 1
(base) se detectaron 70 portadores (1.3) con 87 quistes hidatídicos (1.2
quistes por portador). El 42.2% de los casos resultaron del sexo femenino y el
57.8% masculino, siendo las diferencias estadísticamente no significativas
(prueba de Mantel Haentzel p: 0.50).
En relación al
tamaño, 39 (44.8%) resultaron de entre 1 y 3 cm., 30 (34.5%) entre 4 y 6 cm., 14 (16.1%) entre 7 y 9 cm. y 4 (4.6%) de 10 cm. o mas. El tamaño
promedio fue de 4.6 cm.
con un desvío estándar de 2.8
En relación al
tipo de quiste, 58 (66.7%) resultaron tipo I,
15 (17.2%) tipo II, 5 (5.7%) tipo III, 6 (6.9%) tipo IV y 3 (3.5%) tipo
V.
Sesenta y nueve de
los casos diagnosticados (98.5%) estaban sin síntomas, mientras que uno (1.5%)
presentaba síntomas compatibles con hidatidosis complicada (dolor hepático,
ictericia leve).
Ochenta y cuatro
de los quistes diagnosticados (98.9%) correspondieron a la localización hepática
y uno (1.1%) a bazo (tabla 2).
En los controles
radiológicos efectuados pre-tratamiento a todos los positivos a ecografía se
detectaron 3 casos con quistes hidatídicos pulmonares concomitantes. (4.2 % de
casos a doble localización).
En el
Grupo 2 (impacto) se diagnosticaron en total 75 casos de edad promedio 9.1
años, resultando el 50% de sexo femenino y 50% de sexo masculino,
correspondiendo 19 portadores (0.4%) al período 2001/02; 36 portadores (0.6%)
al período 2003/04 y 20 portadores (0.3%) al período 2005/06, con un total de
86 quistes (1.1 quiste por paciente) (Tabla 2).
Ochenta y nueve
con seis por ciento resultaron Tipo I y II, 3.5% tipo III y 7% tipos IV y Tipo
V (Tabla 3). En relación al tamaño, el
77% resultó menor a 6 cm
y el 33% mayor a 6 cm.
La localización mas importante fue hígado con 70 casos (90.9%), 3 (3.9%) casos
resultaron de localización renal y 3 (3.9%) tuvieron localización simultánea en
hígado y pulmón.
En todo
el proceso se diagnosticaron y colocaron bajo protocolo un total de 145 casos
(figura 2).
Tratamiento:
En el grupo 1,
inicialmente 40 (57.1%) ingresaron en protocolo de solo observación, 25 (35.7%)
en tratamiento con albendazol, 2 (2.9%) fueron sometido a punción (PAIR) y 3
(4.3%) a cirugía convencional.
En los casos en
los que se indicó cirugía convencional en forma inmediata posterior al
diagnóstico correspondieron, en el grupo 1, a un caso sintomático: hidatidosis múltiple
hepática, presentaba el paciente tres (3) quistes Tipo I, uno de 15 cm de diámetro y dos (2)
de 7 cm., y los dos restantes fueron
portadores asintomáticos: el primero con
un quiste hepático Tipo III, de 9
cm de diámetro y el segundo con un quiste hepático Tipo
I de 8 cm.
de diámetro asociado a un quiste pulmonar.
En el
grupo 2, inicialmente 8 (10.7%) fueron operados en función del tamaño del
quiste, su localización o por ser sintomáticos. De los restantes, 27 (36%)
ingresaron a protocolo de solo seguimiento y 40 (53.3%) a tratamiento con
albendazol.
Seguimiento
En el grupo 1, los
resultados del uso de albendazol luego de un promedio de 29 meses de
seguimiento mostraron que, en el 52.2 % de los portadores tratados con la droga
hubo efecto positivo en modificar el estado evolutivo del quiste (involución
total del quiste o cambios positivos), mientras que en los no tratados (solo
observación) hubo evolución positiva en el 35.9%, resultando las diferencias
estadísticamente no significativas (p: 0.2).
Sin embargo, a los
4 años de observación el efecto positivo subió al 76.0% de los portadores
tratados con la droga, mientras que en los no tratados (solo observación) la
evolución positiva se ubicó en el 38.5%, resultando como consecuencia
diferencias estadísticamente significativas (p:0.00, OR 0.07 IC95% 0.0-0.6).
Un
análisis detallado a 4 años muestra que de 39 casos bajo protocolo original de
solo observación que pudieron ser seguidos longitudinalmente, se observó que en
8 (22.2%) los quistes involucionaron totalmente, en 7 (17.9%) presentaron
cambios positivos, 11 (28.2%) se mantuvieron sin cambios, 2 (5.1%) pasaron a
Tipo III y 11 (28.2%) presentaron cambios evolutivos negativos y debieron
ingresar a otros tipos de protocolo. De tal manera, el 68.3% de los casos los
portadores se mantuvieron en estado de equilibrio agente – huésped (involución
total, cambios positivos, sin cambios). En 3 casos (7.7%) aparecieron
complicaciones que requirieron de una intervención quirúrgica.
En los 25 casos
ingresados inicialmente a protocolo con albendazol, a los 4 años, en 2 casos
(8%) los quistes involucionaron totalmente, en 17 (68.0%) presentaron cambios
positivos (involución), en 1 (4%) se mantuvo sin cambios, 4 (16%) pasaron de
tipo I ó II a tipo III y 1 (4%) registró
cambios evolutivos negativos (aumento de tamaño). Tres casos recibieron
retratamiento.
Los tipos de
quiste a los 4 años resultaron 37.6% tipos I y II y 47.7% tipos IV yV
resultando las diferencias estadísticamente significativas en relación al
inicio de la investigación. (Chi cuadrado de Pearson 36, p:0.00) (Tabla 3).
Las
complicaciones observadas fueron: aumento de enzimas hepáticas e intolerancia
gástrica que se revirtieron al suspender el tratamiento o asociarlos a
antiácidos, no observándose otras complicaciones mayores tal como hepatitis
toxica o discrasias sanguíneas.
En los
controles efectuados en el año 2007
a 23 casos (10 años de seguimiento), en ninguno (0%) de los casos se diagnosticó un
nuevo quiste hidatídico o se observaron nuevas complicaciones. El 69.6% de los
casos controlados se encontraba con quistes no viables tipos IV o V, 0% con
quistes tipo III y el 30.4% de los casos se mantenían con quistes tipo I o II
aunque sin modificaciones en el tamaño (Tabla 3).
El
promedio del diámetro de los quistes hidatídicos al final del período de
observación resultó de 4.5 cm
(IC95% 3.8-5.1, desvío estándar +/- 2.0 cm) siendo las diferencias no
significativas con el tamaño al inicio del tratamiento (test de contraste de
hipótesis p: 0.73).
En el grupo 2, 1
(2.5%) de los casos sometidos a protocolo de albendazol fueron sometidos a
cirugía por aparición de síntomas compatibles con hidatidosis.
DISCUSION:
La estrategia de elección
para los problemas sanitarios generados por hidatidosis en la comunidad es la
instrumentación de programas de control basados en la desparasitación
sistemática de perros, de forma tal de disminuir la ocurrencia de casos nuevos.
La segunda
estrategia, ante las dificultades que
los programas vigentes presentan para eliminar definitivamente la transmisión
de la enfermedad, es la búsqueda activa
y sistemática de portadores asintomáticos de hidatidosis para lograr un
mejor pronóstico del paciente con ausencia de complicaciones al momento de
iniciarse el tratamiento; resultando asimismo de utilidad para definir el
perfil epidemiológico de la enfermedad en un área endémica 12.
Con
esta finalidad se han utilizado en la Provincia de Río Negro; Argentina, originalmente
técnicas serológicas (doble difusión cinco y
enzimo inmuno ensayo), resultando en ese momento la cirugía precoz la
única estrategia posible de tratamiento 12,22,26
En este sentido, el
programa de la Provincia
de Río Negro logró disminuir la tasa de
portadores de edad escolar que en 1984/86 se ubicaba en el 5.6% con un esperado
de 165-273 casos totales anuales2,3, al actual 0.3% en el período
2005/2006.
La
estrategia de búsqueda activa y tratamiento precoz, por su parte, logró fuertes
disminuciones en los tiempos de internación, en la morbi-mortalidad y en la letalidad causadas por hidatidosis.
Sin embargo, la validez de aplicar criterios absolutos de cirugía inmediata en
portadores asintomáticos, ha sido puesto
en duda en los últimos años12,14.
En el presente
trabajo se ha demostrado la posibilidad de ejecutar programas masivos y
sistemáticos de búsqueda activa de casos con ecografía, incorporando
estrategias de seguimiento longitudinal y tratamientos no quirúrgicos,
garantizando atención médica adecuada en
tiempo y oportunidad, a un costo accesible a los servicios de salud, mediante
la resolución de la mayor parte de los problemas sanitarios vinculados a
hidatidosis en el primer nivel de atención.
Ello ha sido
posible por el conocimiento actual de la sensibilidad y especificidad de la
encuesta poblacional con US 1,4,6 , las nuevas posibilidades de
tratamientos con drogas o procedimientos quirúrgicos miniinvasivos 8,9,16,23,25,27
y el conocimiento actual de la historia natural de la enfermedad 5,15
Los complicaciones
observadas en esta experiencia en portadores asintomáticos de hidatidosis de
edad escolar, colocados en protocolo de solo observación (28.2% con evolución
negativa, 7.7% con aparición de síntomas, tasa anual de aparición de síntomas
clínicos del 1.7%) son inferiores a las
observadas en población adulta asintomática no tratada (solo observación
durante 14 años: 33% de casos con aparición de síntomas, tasa anual de aparición
de síntomas clínicos 2.3%)5.
Resulta
clara la evolución en el conocimiento científico sobre las posibilidades de
tratamiento médico con albendazol en los últimos años. Así, el relato oficial
sobre hidatidosis presentado en el Congreso Argentino de Cirugía 26 solo menciona tangencialmente su aplicación;
aportando la bibliografía internacional reciente información concluyente en
estudios multicéntricos y protocolizados 8,9,16,23
En nuestra
experiencia el tratamiento con albendazol confirmó su efecto en modificar el
pronóstico de la hidatidosis abdominal, presentándose efectos positivos en el 76% de los tratados con la droga en
los primeros cuatro años de seguimiento y afirmándose esa evolución en los
siguientes seis años. Asimismo, se confirma su mayor efecto en población joven.
En nuestra
experiencia, asimismo, se verifica un aumento del efecto del albendazol a
través del tiempo, observable en las modificaciones en la estructura quística y
en su vitalidad. Por ende, ante casos individuales, se requiere un seguimiento
prolongado en el tiempo para evaluar con precisión el efecto de la droga en el
portador.
En este estudio, la
cirugía convencional, antes aceptada como tratamiento de elección, debió ser
aplicada a solo entre el 7% y 10% de los
casos detectados.
Estas
observaciones confirman la necesidad de evitar la remoción quirúrgica de un
quiste hidatídico en un portador asintomático sin confirmar previamente su
velocidad de crecimiento y evolución 5,15.
La ausencia de
reinfectaciones observada en el presente trabajo, presenta marcada diferencia
con observaciones efectuadas en el mismo área de trabajo en 1986 (29% de
reinfectaciones en pacientes operados menores de 15 años) y en 1992 (50% de
reinfectaciones en pacientes operados de todas las edades)10,11.
Aspectos
inmunitarios ligados a la resistencia contra una segunda infección en
portadores de hidatidosis pueden explicar esta situación e implican ventajas
colaterales para la no extirpación del quiste.
Así, la evaluación
de las distintas alternativas de tratamiento, quirúrgicos y no quirúrgicos,
debería requerir de procesos prolongados de seguimiento y observación para
detectar las complicaciones y recidivas tardías.
El programa de
diagnóstico y tratamiento normatizado, en forma coincidente con estudios
previos, resultó eficaz en evaluar a la casi totalidad de la población rural
dispersa, en disminuir los tiempos de
internación, en disminuir los costos generales de atención médica y en
minimizar los costos sociales y de desarraigo del poblador rural al eliminarse
la necesidad de su derivación a hospitales de alta complejidad para la
intervención quirúrgica tradicional.
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Tabla 1:
Algoritmo de tratamiento de la hidatidosis
humana. Normas Provinciales de Diagnóstico y Tratamiento. 2006, Provincia de
Río Negro.
Tipo de quiste
|
Características morfológicas
|
Vitalidad
|
Tratamiento
|
Ia
|
Hialinos,
<3 cm
|
Sí
|
Observación
con control ecográfico
|
Ib
|
Hialinos
3-7 cm
|
Albendazol
|
|
Hialinos
>7cm
|
Cirugía
|
||
II
|
Membrana
desprendida
< 7cm
|
Sí pero
con signos de sufrimiento
|
Albendazol
|
Membrana
desprendida
> 7 cm
|
Cirugía
|
||
III
|
Membrana
desprendida
< 7cm
|
Sí. Muy
agresivos, con tendencia a disminuir vitalidad
|
Albendazol
|
Membrana
desprendida > 7 cm
|
Cirugía
|
||
IV
|
Heterogéneos, calcificaciones parciales
|
Escasa /
No
|
Observación
con control ecográfico
|
V
|
Calcificados
|
No
|
Sin
control ni tratamiento
|
Tabla 2:
Resultados de catastros ecográficos en población
escolar, casos y quistes según tamaño, tipo y localización. 1996-2006, grupos 1
y 2, Provincia de Río Negro
Grupo 1
|
Grupo 2
|
||
Estudiados
|
5475
|
16975
|
|
Casos
|
70 (1.3%)
|
75 (0.4%)
|
|
Nº de quistes
|
87 (1.2/paciente)
|
86 (1.1/paciente)
|
|
Tamaño
|
1-6 cm
|
69 (79.3%)
|
59 (77%)
|
7-> 10 cm
|
18 (20.7%)
|
27 (33%)
|
|
Tipo ecográfico
|
Tipo I
|
58 (66.7%)
|
68 (79.1%)
|
Tipo II
|
15 (17.2%)
|
9 (10.5%)
|
|
Tipo III
|
5 (5.7%)
|
3 (3.5%)
|
|
Tipo IV
|
6 (6.9%)
|
5 (5.8%)
|
|
Tipo V
|
3 (3.5%)
|
1 (1.2%)
|
|
Localización
|
Hepática
|
86 (98.9%)
|
83 (96.5%)
|
Otra abdominal
|
Esplénica
|
1 (1.1%)
|
|
Renal
|
3 (3.5%)
|
Tabla 3:
Evolución de los tipos de quistes en 69
portadores iniciales de quistes hidatídicos (grupo 1), de 7 a 13 años de edad,
seguimiento durante 10 años, Provincia de Río Negro, 2008
Grupo 1
|
Inicial
(69 casos)
85 quistes
|
Control 4 años
(69 casos)
63 quistes
|
Control 10 años
(30 casos)
|
Tipo I
|
55 (64.7%)
|
14 (22.2%)
|
4 (10.8%)
|
Tipo II
|
7 (8.2%)
|
9 (15.4%)
|
2 (
5.4%)
|
Tipo III
|
15 (17.6%)
|
10 (16.9)
|
0
|
Tipo IV
|
5 (5.9%)
|
22 (35.4%)
|
13 (35.1%)
|
Tipo V
|
3 (3.5%)
|
8 (12.3%)
|
12
(32.4%)
|
Sin imagen quistica
|
6
(16.2%)
|
Cirugía:
inicial a 3 casos. En los 10 años subsiguientes 2 casos
-
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